PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI
Jalan R. Syamsudin, S.H. No.50 Sukabumi 43113 – Email : sipil@ummi.ac.id
Website : www.tekniksipil.ummi.ac.id

SURAT IZIN MENGIKUTI PERKULIAHAN LURING

Bismillahirohmaanirrohim

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : TATI ROHAYATI
Alamat : Kp. Cisuren Rt/Rw. 001/015 Desa. Pasawahan. Kecamatan Takokak
HP :081384164653
adalah orang tua /wali dari :
Nama : MOCH. FIQRY ALWIANSYAH
NIM : 1830111040
HP :081572152282
menyatakan mengizinkan/tidak mengizinkan*) mahasiswa tersebut untuk mengikuti
perkuliahan secara luring semester genap 2020/2021 sesuai dengan jadwalnya.

Saya sebagai orang tua / wali mahasiswa berkomitmen untuk selalu mengarahkan mahasiswa
(anak kami) untuk mematuhi seluruh protokol kesehatan selama beraktivitas di kampus
UMMI. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Demikian surat ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Februari 2021

Orang tua/wali.

(TATI ROHAYATI)