SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

STISIP - SYAMSUL 'ULUM SUKABUMI

Program Studi :
1. Ilmu Administrasi Negara ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 139/SK/BAN-PT/Akred/S/IV/2015
2. Ilmu Pemerintahan ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 2719/SK/BAN-PT/Akred/S/XI/2016
Alamat : Jl Bhayangkara No. 33. Sukabumi 43123 – Jawa Barat Telp. (0266) 6249081
Website : https://stisipsyamsululum.ac.id e-mail : info@stisipsyamsululum.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH TA’ARUF/OSPEK
TAHUN AKADEMIK
2020/2021

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama lengkap : Rizky Putra Nugraha

2. Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 05-September-2002

3. Program Studi : - Ilmu Administrasi Negara (IAN) *)

- Ilmu Pemerintahan (IP)*)
4. Alamat Lengkap : Jl. Nagraksari, Cinagen No. 02 _
KP. Cinagen 2 Rt/Rw. 01/01
Desa/Kelurahan Ciparay
Kecamatan Jampangkulon
Kota/Kab Sukabumi
Kode Pos 43178
Tlp ( ) HP 0857-7431-1979 _
5. Pekerjaan : Tidak Ada

Dengan ini kami mohon untuk didaftarkan sebagai peserta Kuliah Ta’aruf/OSPEK (Orientasi
Studi dan Pengenalan Kampus) Tahun Akademik 2020/2021 STISIP Syamsul ‘Ulum Sukabumi,
dan saya bersedia mengikuti peraturan yang ditentukan oleh panitia pelaksana.

Sukabumi, Selasa,08
September, 2020 Mahasiswa,

Rizky Putra Nugraha

Nama Jelas

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu