SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

STISIP - SYAMSUL 'ULUM SUKABUMI

Program Studi :
1. Ilmu Administrasi Negara ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 2339/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/S/IV/2020
2. Ilmu Pemerintahan ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 13002/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/S/XII/2021
Alamat : Jl Bhayangkara No. 33. Sukabumi 43123 – Jawa Barat Telp. (0266) 6249081
Website : https://stisipsyamsululum.ac.id e-mail : info@stisipsyamsululum.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA
(KKN) TAHUN AKADEMIK
2022/2023

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

01. Nama lengkap :

02. Tempat, tanggal lahir :

03. Nomor Pokok Mahasiswa :

04. Program Studi : - Ilmu Administrasi Negara (IAN) *)

- Ilmu Pemerintahan (IP)*)
05. Alamat Lengkap : Jl. No.
KP. Rt/Rw.
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab
Kode Pos
Tlp ( ) HP
06. Pekerjaan :

Dengan ini kami mohon untuk didaftarkan sebagai peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN)
Tahun Akademik 2022/2023 STISIP Syamsul ‘Ulum Sukabumi, dan saya bersedia mengikuti
peraturan yang ditentukan oleh panitia pelaksana.

Sukabumi,

Mahasiswa,

Nama Jelas

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

 SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
STISIP - SYAMSUL 'ULUM SUKABUMI
Program Studi :
1. Ilmu Administrasi Negara ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 2339/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/S/IV/2020
2. Ilmu Pemerintahan ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 13002/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/S/XII/2021
Alamat : Jl Bhayangkara No. 33. Sukabumi 43123 – Jawa Barat Telp. (0266) 6249081
Website : https://stisipsyamsululum.ac.id e-mail : info@stisipsyamsululum.ac.id

PERSYARATAN DAN PEJABAT YANG MENGESAHKAN

KELENGKAPAN UNTUK MENEMPUH KULIAH KERJA NYATA (KKN)
STISIP SYAMSUL ‘ULUM SUKABUMI

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Nomor Pokok Mahasiswa
Program Studi
: …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………….
: Ilmu Administrasi Negara (IAN) *)
Ilmu Pemerintahan (IP)*)

TANDA TANGAN
NO JENIS PERSYARATAN
PEJABAT YANG MENGESAHKAN
1 a. Transkrip Nilai Semester I s.d VI Wakil Ketua I,

Ir. H. F. Kusumajaya, MM

2 a. Bebas tunggakan keuangan Wakil Ketua II,

b. Telah membayar biaya sidang

Sudar Fauzi, S.IP., M.Si

3 a. Photo copy Sertifikat Ta’aruf Kepala BAAK,

b. Photo copy Sertifikat Praktikum Bimbingan Ibadah
c. Photo copy Sertifikat Praktik Pengalaman Lapangan (PPL)

Helmygia Meisa, S.IP., S.Kom

(Catatan kelengkapan administrasi: Berkas lengkap / Berkas tidak lengkap)

Sukabumi, ……………………………………..
Pemohon,

……………………………………………………………
Nama Jelas

*) Catatan
1. Kelengkapan di masukan ke map Snail Hecter F4 warna kuning;
2. Kelengkapan di atas harus sudah diserahkan ke Sekretariat maksimal H-3 sebelum
pelaksanaan Pembekalan KKN;
3. Kelangkapan Point 3 (tiga) silahkan hubungi Ibu Widia Wati S.Ag;
4. Bagi yang tidak memenuhi ketentuan di atas tidak diperkenankan untuk melaksanakan
Kuliah Kerja Nyata (KKN)