SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

STISIP - SYAMSUL 'ULUM SUKABUMI

Program Studi :
1. Ilmu Administrasi Negara ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 2339/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/S/IV/2020
2. Ilmu Pemerintahan ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 13002/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/S/XII/2021
Alamat : Jl Bhayangkara No. 33. Sukabumi 43123 – Jawa Barat Telp. (0266) 6249081
Website : https://stisipsyamsululum.ac.id e-mail : info@stisipsyamsululum.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR USULAN PENELITIAN (SUP)
TAHUN AKADEMIK 2023-2024

Bismillahirrahmanirrahiim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

01. Nama lengkap : _______________________________________________

02. Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________

03. Nomor Pokok Mahasiswa : _______________________________________________

04. Semester / Tahun Akademik : ______________________ / 2023-2024

05. Program Studi : - Ilmu Administrasi Negara (IAN) *)

- Ilmu Pemerintahan (IP)*)

06. Judul Proposal

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini kami mohon untuk didaftarkan sebagai peserta Seminar Usulan Penelitian (SUP)
Tahun Akademik 2023-2024 STISIP Syamsul ‘Ulum Sukabumi, dan saya bersedia mengikuti peraturan
yang ditentukan oleh panitia pelaksana.

Sukabumi, _______________
Mahasiswa,

( nama jelas )

Terlampir :
Kwintansi tanda bukti pembayaran SUP
Catatan : * ) Coret yang tidak perlu/
 SEKOLAH TINGGI ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
STISIP - SYAMSUL 'ULUM SUKABUMI
Program Studi :
1. Ilmu Administrasi Negara ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 2339/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/S/IV/2020
2. Ilmu Pemerintahan ( Terakreditasi B )
SK BAN-PT No. 13002/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/S/XII/2021
Alamat : Jl Bhayangkara No. 33. Sukabumi 43123 – Jawa Barat Telp. (0266) 6249081
Website : https://stisipsyamsululum.ac.id e-mail : info@stisipsyamsululum.ac.id

PERSYARATAN DAN PEJABAT YANG MENGESAHKAN

KELENGKAPAN UNTUK MENEMPUH SEMINAR USULAN PENELITIAN (SUP)
STISIP SYAMSUL ‘ULUM SUKABUMI

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Nomor Pokok Mahasiswa : …………………………………………………………………………………………………….
Program Studi : …………………………………………………………………………………………………….
Judul Proposal : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

TANDA TANGAN
NO JENIS PERSYARATAN
PEJABAT YANG MENGESAHKAN
1 a. Transkrip Nilai Semester I s.d VII Wakil Ketua I,

Ir. H. F. Kusumajaya, MM

2 a. Bebas tunggakan keuangan Wakil Ketua II,

b. Telah membayar biaya sidang

Sudar Fauzi, S.IP., M.Si

3 a. Photo copy Sertifikat Ta’aruf Kepala BAAK,

b. Photo copy Sertifikat Praktikum Bimbingan Ibadah
c. Photo copy Sertifikat Praktik Pengalaman Lapangan (PPL)
d. Photo copy Sertifikat Kuliah Kerja Nyata (KKN)
e. Photo copy ijazah SMA/SK PNS Terakhir Helmygia Meisa, S.IP., S.Kom

(Catatan kelengkapan administrasi: Berkas lengkap / Berkas tidak lengkap)

Sukabumi, ……………………………………..
Pemohon,

……………………………………………………………
Nama Jelas

*) Catatan
1. Kelengkapan di masukan ke map Snail Hecter F4 Bagi Yang Belum Lengkap Waktu Komprehensif
2. Kelengkapan di atas harus sudah diserahkan ke Sekretariat maksimal H-2 sebelum pelaksanaan
sidang
3. Kelangkapan Point 3 (tiga) silahkan hubungi Ibu Widia Wati S.Ag
4. Bagi yang tidak memenuhi ketentuan di atas tidak diperkenankan untuk melaksanakan sidang