SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suyanto
NIK : 3521112006670003
Alamat: Durenan, RT 08 RW 01, Kedunggalar, Ngawi, Jawa Timur
Orang tua mahasiswa dari :
Nama : Esti Luvita Ayuningtyas
TTL : Ngawi, 21 Februari 2001
NIM : P19216
Program Studi : D3 Keperawatan

Dengan surat ini, menyatakan bahwasanya saya *Bersedia putri saya mengikuti Praktik Klinik
Keperawatan secara tatap muka di Klinik Griya Husada 4 Di Gondangrejo, Karanganyar dengan
ketentuan :
1. Pelaksanaan PKK selama7 minggu (PKK KD, KMB 1 dan KMB 2) di Klinik Griya Husada 4
Di Gondangrejo, Karanganyar kerjasama Universitas Kusuma Husada Surakarta.
2. Mahasiswa bersedia melaksanakan pemeriksaan kesehatan dengan menunjukkan surat
keterangan sehat dari dokter dan biaya ditanggung oleh mahasiswa masing – masing.
3. Mahasiswa bersedia melaksanakan rapid test sebelum, setelah dan atau sesuai ketentuan
Rumah Sakit/lahan praktik dengan biaya ditanggung oleh mahasiswa masing – masing.
4. Mahasiswa bersedia mengikuti protokol kesehatan sesuai ketentuan rumah sakit/ lahan
dengan menyediakan Alat Pelindung Diri ( handscoon, masker bedah, hand sanitizer,
gown dan face shield ) sesuai kebutuhan mahasiswa masing – masing.
5. Segala kejadian, musibah/sakit dan risiko yang timbul dari pelaksanaan PKK di Rumah Sakit/
lahan Praktik menjadi tanggung jawab mahasiswa dan orang tua tidak akan menuntut ke
Universitas Kusuma Husada dan Rumah Sakit yang bersangkutan.

Surakarta, 8 Maret 2021

Menyetujui, Mengetahui,
Orang Tua/Wali Mahasiswa

(..................) (………………………..)