Jl. Prof. drg. Surya Sumantri, M.P.H. No.

65,
Bandung - 40164, Jawa Barat, Indonesia
Email: admission@maranatha.edu

FORMULIR PENDAFTARAN MAGISTER FM/DAKD/UKM/2023/0121

Data Diri Calon Mahasiswa

Nomor Peserta 23000007412
Nama Lengkap LUKAS JESSE TANGGUH
Nama Orang Tua/Wali *) BUDI HANDOKO
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Agama Kristen
Tempat Lahir JAKARTA
Tanggal Lahir 06-08-1991
Warga Negara WNI
Handphone +628999487247
Kota KOTA BANDUNG
Email lukasjt001@gmail.com
Jenis Pembayaran PENUH

Data Pendidikan Calon Mahasiswa

Perguruan Tinggi S1 MARANATHA
Program Studi S1 KEDOKTERAN UMUM
Program Studi PROGRAM STUDI S2 PENUAAN KULIT DAN ESTETIKA
Sumbangan Sukarela Rp0,00

Pernyataan : Saya LUKAS JESSE TANGGUH, telah mengisikan formulir ini dengan
data yang benar dan menyetujui semua persyaratan yang diberikan oleh Universitas
Kristen Maranatha @25-10-2023 14:14:53

Tanda Tangan

(LUKAS JESSE TANGGUH)

*) Coret yang tidak perlu