Jl. Profs. drg. Surya Sumantri, M.P.H. No.

65,
Bandung - 40164, Jawa Barat, Indonesia
Email: admission@maranatha.edu

FORMULIR PENDAFTARAN FP/ADM/DPBA/UKM/2024

Data Diri Calon Mahasiswa
Nomor Peserta 24000002861
Nama Lengkap CHELSEA OLIVIA SUSANTO
Nama Orang Tua/Wali *) ANY ANGGRAENI
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Agama Kristen
Tempat Lahir INDRAMAYU
Tanggal Lahir 25-08-2006
Warga Negara WNI
Handphone +628988020100
Kota KABUPATEN INDRAMAYU
Email chelseaolivias2508@gmail.com

Data Pendidikan Calon Mahasiswa

Nama Sekolah SMA KRISTEN PENABUR CIREBON
Jurusan IPA
Tahun Lulus 2024
Program Studi Pilihan 1 PROGRAM STUDI S1 PSIKOLOGI
Sumbangan Sukarela Pilihan 1 Rp0,00

Pernyataan : Saya CHELSEA OLIVIA SUSANTO, telah mengisikan formulir ini dengan data yang
benar dan menyetujui semua persyaratan yang diberikan oleh Universitas Kristen Maranatha 12-
02-2024

Mengetahui,
Orang Tua/Wali*) Tanda Tangan Ybs

(ANY ANGGRAENI) (CHELSEA OLIVIA SUSANTO)