Jl. Prof. drg. Surya Sumantri, M.P.H. No.

65,
Bandung - 40164, Jawa Barat, Indonesia
Email: admission@maranatha.edu

FORMULIR PENDAFTARAN FP/ADM/DPBA/UKM/2024

Data Diri Calon Mahasiswa
Nomor Peserta 24000001067
Nama Lengkap MENIUSU LAHAGU
Nama Orang Tua/Wali *) PONGKY SATRIA JAYA
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Agama Kristen
Tempat Lahir LAURU
Tanggal Lahir 23-04-2004
Warga Negara WNI
Handphone +6282211995894
Kota KOTA GUNUNGSITOLI
Email lahagumenius4@gmail.com

Data Pendidikan Calon Mahasiswa

Nama Sekolah SMA SWASTA LENTERA HARAPAN
Jurusan IPA
Tahun Lulus 2024
Program Studi Pilihan 1 PROGRAM STUDI S1 TEKNIK INDUSTRI
Sumbangan Sukarela Pilihan 1 Rp0,00

Pernyataan : Saya MENIUSU LAHAGU, telah mengisikan formulir ini dengan data yang benar
dan menyetujui semua persyaratan yang diberikan oleh Universitas Kristen Maranatha 27-09-
2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali*) Tanda Tangan Ybs

(PONGKY SATRIA JAYA) (MENIUSU LAHAGU)