KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS HUKUM
LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : BEM FH UB Jalan MT. Haryono No.169, Malang 65145
Narahubung : 0819-3239-5852 E-mail : bemrdm.fhub2018@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PENURUNAN UKT

Kepada : Yth. Dekan

Fakultas Hukum Universitas Brawijaya
Malang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari mahasiswa Fakultas Hukum Universitas
Brawijaya :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/HP :
Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk penurunan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
dari Putra/Putri saya yang tersebut dibawah ini :
Nama :
NIM :
Semester :
Jalur Masuk :
Sedangkan untuk permohonan penurunan Uang Kuliah Tunggal saya ajukan dengan alasan
sebagai berikut :
1.
2.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak Dekan dalam memutuskan permohonan ini, saya lampirkan
beberapa surat keterangan dan data dukung antara lain :
1. Fotocopy KTM, KHS dan Transkrip Nilai;
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS HUKUM
LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : BEM FH UB Jalan MT. Haryono No.169, Malang 65145
Narahubung : 0819-3239-5852 E-mail : bemrdm.fhub2018@gmail.com

2. Fotocopy Kartu Keluarga;

3. Surat Keterangan pekerjaan dan penghasilan orang tua;
4. Fotocopy slip pembayaran pbb
5. Fotocopy pembayaran PLN, PDAM, dan telepon rumah (Jika menggunakan);
6. Surat Keterangan tidak memiliki kendaraan roda empat dan/atau roda dua;
7. Surat Keterangan meninggal/PHK/pensiun orang tua

Demikian surat permohonan ini saya ajukan atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya
ucapkan terima kasih.

Malang,…Januari 2018

Pemohon Orang Tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa/i

Materai
Rp 6000

(……………………………………) (…………………………….)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS HUKUM
LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : BEM FH UB Jalan MT. Haryono No.169, Malang 65145
Narahubung : 0819-3239-5852 E-mail : bemrdm.fhub2018@gmail.com

Catatan : Penulisan mahasiswa atau mahasiswi disesuaikan dengan jenis kelamin.