PANITIA PELAKSANA

PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)

DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS (DEMA-U)
REPUBLIK MAHASISWA (RM)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER
PERIODE 2023-2024
Sekretariat : Jl. Mataram No 01 Mangli Kaliwates Jember Email: demauuinkhasjember@gmail.com No. Hp: 087857713335

CHECKLIST PENDAFTARAN PBAK 2023

NAMA :
NIM :
PRODI :
FAKULTAS :
NO. HP :

NO KETERANGAN CHECKLIST PESERTA

1 Foto 3x4 backgroud merah (2 lembar)
2 Foto copy bukti daftar ulang
3 Formulir pendaftaran
4 Surat pernyataan
5 Surat izin orang tua
6 Map berwarna sesuai fakultas
7 Medical assessment

Jember, Agustus 2023

Petugas pendaftran

(……………………………………..)
 PANITIA PELAKSANA
PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)
DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS (DEMA-U)
REPUBLIK MAHASISWA (RM)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER
PERIODE 2023-2024
Sekretariat : Jl. Mataram No 01 Mangli Kaliwates Jember Email: demauuinkhasjember@gmail.com No. Hp: 087857713335

FORMULIR
PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)
PBAK 2023 UIN KHAS JEMBER

Nama : .............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................
Status : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
No Telp. : .............................................................................................................
Alamat Lengkap : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Asal Sekolah : .............................................................................................................
Tahun Lulus : .............................................................................................................
Jalur Tes Masuk : .............................................................................................................
Anak Ke- : .............................................................................................................
Jumlah Saudara : .............................................................................................................
Fakultas/Prodi : .............................................................................................................
Nama Ayah : .............................................................................................................
Nama Ibu : .............................................................................................................
No Telp. : .............................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .............................................................................................................
Motto Hidup : .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Jember, ........................... 2023

Pendaftar
PAS
FOTO
3X4

( ............................................... )

➢ Diisi menggunakan huruf kapital dan sesuai dengan identitas diri masing-masing
 PANITIA PELAKSANA
PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)
DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS (DEMA-U)
REPUBLIK MAHASISWA (RM)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER
PERIODE 2023-2024
Sekretariat : Jl. Mataram No 01 Mangli Kaliwates Jember Email: demauuinkhasjember@gmail.com No. Hp: 087857713335

SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Fakultas/ Prodi :

Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini, maka saya siap mengikuti segala
peraturan dan kegiatan PBAK 2023 dengan tema “Reaktualisasi Moderasi Beragama dan
Budaya: Sebagai Perwujudan Nilai – Nilai Kebangsaan Dalam Menjaga Keutuhan Negara”
yang diselenggarakan oleh Kabinet PARIMATYA Dewan Eksekutif Mahasiswa Universitas
2023/2024 sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebegaimana mestinya.

Jember,……Agustus 2023

(.................................)
NIM.
 PANITIA PELAKSANA
PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)
DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS (DEMA-U)
REPUBLIK MAHASISWA (RM)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER
PERIODE 2023-2024
Sekretariat : Jl. Mataram No 01 Mangli Kaliwates Jember Email: demauuinkhasjember@gmail.com No. Hp: 087857713335

SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Nama :
Prodi / Fakultas :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
No hp orang tua/wali : ....................................................... ( Wajib di isi )

Benar yang namanya tersebut diatas adalah anak kami, dan kami memberikan IZIN kepada anak
kami untuk mengikuti kegiatan Pengenalan Budaya Akademik Dan Kemahasiswaan (PBAK) 2023
di Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq Jember.

Demikianlah Surat Izin ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jember, …,……………......2023
Orang Tua/Wali

(..............................................)
 PANITIA PELAKSANA
PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK)
DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA UNIVERSITAS (DEMA-U)
REPUBLIK MAHASISWA (RM)
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)
KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ JEMBER
PERIODE 2023-2024
Sekretariat : Jl. Mataram No 01 Mangli Kaliwates Jember Email: demauuinkhasjember@gmail.com No. Hp: 087857713335

MEDICAL ASSESMENT

PROFIL SINGKAT PESERTA

Nama Lengkap Jenis
L/P*
Nama Panggilan Kelamin
Tempat, Tanggal
Lahir
Jalur Masuk Prodi
Fakultas
Alamat Asal
Kabupaten/Kota
Nomor Handphone Tinggi Badan : cm
Golongan Darah Rh +/-* Berat Badan : kg
RIWAYAT KESEHATAN PESERTA
PENYAKIT YANG PERNAH ATAU SEDANG DIDERITA :
 BRONCHITIS HEPATITIS
 ANEMIA TYPUS
 PARU-PARU LIVER
 JANTUNG GINJAL
 ASMA/SESAK NAPAS
 LAINNYA, SEBUTKAN __________________________
MENGALAMI GANGGUAN JIWA :
 PERNAH TIDAK PERNAH
MENGALAMI PATAH TULANG :
 PERNAH SEDANG PERAWATAN TIDAK PERNAH
SEDANG PERAWATAN DOKTER :
 YA TIDAK
KETERGANTUNGAN ATAU SEDANG MENGKONSUMSI OBAT-OBATAN TERTENTU :
 YA, SEBUTKAN _______________________________ TIDAK
MENDERITA ALERGI MAKANAN, DEBU, CUACA, DLL :
 YA, SEBUTKAN _______________________________ TIDAK
CATATAN PENTING (RIWAYAT YANG ...................., ..... ................. 2023
DIDERITA): Hormat Saya,

(...........................................................)

TERIMA KASIH, KEJUJURAN ANDA MEMBAWA KEBAIKAN PADA KITA SEMUA