UNIVERITAS ISLAM AL-AZHAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus : Jl. Unizar No. 20 Turida Cakranegara – Mataram
Telp : 0370 – 6175565 Fax : (0370) 6175146

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA UJI KOMPETENSI MAHASISWA PROGRAM
PROFESI DOKTER (UKMPPD) FK UNIZAR

Nama : Nur wahyuliasti

NIM : 12.06.0038
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 17 mei 1993
Tempat Lahir : alas
Tahun Masuk : 2012
No. HP : 085333646817
Email : wahyuliastin@gmail.com
Tahun Masuk Pend. Profesi : 2018
IPK Sarjana : ....................................................................................................
IPK Profesi : ....................................................................................................
UKMPPD Periode : FEBRUARY 2021
Ujian : ✅CBT
□ OSCE
Status : ✅ FIRST TAKER
□ RETAKER
Alasan tidak mengikuti ujian (di isi apabila mengikuti satu ujian) :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Telah memenuhi persyaratan sebagai berikut: (diisi oleh Koordinator UKMPPD)

1. Lulus Yudisium program kepaniteraan klinik, dibuktikan dengan buku laporan hasil
kepaniteraan klinik (rapot coass)...... □
2. Mengisi formulir pendaftaran peserta UKMPPD FK UNIZAR....... □
3. Menyelesaikan administrasi keuangan UKMPPD FK UNIZAR, menyerahkan copy bukti
transfer............ □
4. Scan dokumen asli, terdiri dari;
a. KTP/SIM/PASPORT................................................................... □
b. Akta Kelahiran............................................................................. □
c. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)..................................................□
d. Ijasah S.Ked................................................................................. □
e. Ijasah SMA/Sederajat.................................................................. □
f. Pass Foto 4x6 Background merah menggunakan almamater...... □
5. Mengumpulkan Legalisir Ijazah S.Ked 3 Lbr………………………□
6. Mengumpulkan Foto Hitam Putih (berdasi & berjas) Ukuran 4x6 & 3x4 Masing- Masing
3 Lbr…………………………………………………………□
7. Mengumpulkan 1 buah Buku Ajar Kedokteran …………………... □
8. Nilai Try Out CBT : ..................................... □ LULUS □ TIDAK LULUS
9. Nilai Try Out OSCE : ..................................... □ LULUS □ TIDAK LULUS

Mataram, ................................ 20
Disahkan oleh Koordinator Calon Peserta UKMPPD
UKMPPD FK UNIZAR FK UNIZAR

______________________ (...............................................................)