UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA

KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA

(KSR-PMI) UNIT UNIVERSITAS SUMBAWA
PANITIA SAKEAL ATE III
Jl. Raya Olat Maras, Batu Alang, Kecamatan Moyo Hulu,Kabupaten Sumbawa Nusa Tenggara Barat 83471
Telpn. +62 823-4034-1969
Email Ksrpmiunituts@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama Sekolah : ………………………………………………….

2. Alamat Sekolah : ………………………………………………….

3. Nama Pimpinan kontingen : …………………………………………………

No. HP :

4. Nama Pelatih/Pendamping : ………………………………………………….

No. HP :

5. Nama Peninjau : ………………………………………………….

No. HP :

Menyatakan keikutsertaan dalam SAKEAL ATE III Se-NTB Tahun 2023 KSR-PMI Unit UTS
sebanyak..........................Regu, dengan nama – nama peserta terlampir

…………………………………….2023
Mengetahui,
Kepala Sekolah :

( )
NIP.

NB:
 Ditulis dengan huruf kapital
 PMR Wira diserahkan dengan map merah dan PMR Madya denan map biru.
 UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA
KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA
(KSR-PMI) UNIT UNIVERSITAS SUMBAWA
PANITIA SAKEAL ATE III
Jl. Raya Olat Maras, Batu Alang, Kecamatan Moyo Hulu,Kabupaten Sumbawa Nusa Tenggara Barat 83471
Telpn. +62 823-4034-1969
Email Ksrpmiunituts@gmail.com

Nama – Nama Peserta Lomba

Regu :……..

1. …………………………………………….. 9 ……………………………………………
2. …………………………………………….. 10…………………………………………….
3. …………………………………………….. 11…………………………………………….
4. …………………………………………….. 12…………………………………………….
5. …………………………………………….. 13……………………………………………
6. ……………………………………………..
7. ……………………………………………..
8. ……………………………………………..

Mata lomba yang diikuti :

1. ……………………………………………… 7 ………………………………………………
2. ……………………………………………… 8 ………………………………………………
3. ……………………………………………… 9 ………………………………………………
4. ……………………………………………… 10 ……………………………………………...
5. ……………………………………………… 11 ……………………………………………...
6. ……………………………………………… 12 ………………………………………………

………………………………………2023
Mengetahui,
Kepala Sekolah :

( )
NIP.
Nb. :
 Nama-nama regu menggunakan nama Abjad (huruf balok).
 Formulir dapat diperbanyak dan diserahkan pada saat daftar ulang.
 PMR Wira diserahkan dengan map merah dan PMR Madya dengan map biru.
 Peserta maksimal mengikuti 3 mata lomba
 Tetap cek IG KSR PMI UNIT UTS untu megetahui informasi perubahan masalah juklak juknis dan
teknis lomba.
 UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA
KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA
(KSR-PMI) UNIT UNIVERSITAS SUMBAWA
PANITIA SAKEAL ATE III
Jl. Raya Olat Maras, Batu Alang, Kecamatan Moyo Hulu,Kabupaten Sumbawa Nusa Tenggara Barat 83471
Telpn. +62 823-4034-1969
Email Ksrpmiunituts@gmail.com

Biodata Peserta Lomba

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Panggilan :…………………………………………………. Pas
Tempat / Tanggal Lahir :…………………………………………………. Photo
Jenis Kelamin :…………………………………………………. 3x4
Golongan Darah :………………………………………………….
Alamat Rumah :…………………………………………………..
………………………………………………….
Telp/Hp :………………………………………...
Penyakit Yang Pernah Diderita :………………………………………………….
…………………………………………………
Hobby : …………………………………………………
IG/FB : …………………………………………………

NB : Formulir dapat diperbanyak

Pas Photo 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Informasi lebih lanjut :
Sekretariat KSR PMI Unit UTS
CP : ENDRI (085237624006
ARMELIA (082340587540)
AZIZAH (085338257760)
 UNIVERSITAS TEKNOLOGI SUMBAWA
KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA
(KSR-PMI) UNIT UNIVERSITAS SUMBAWA
PANITIA SAKEAL ATE III
Jl. Raya Olat Maras, Batu Alang, Kecamatan Moyo Hulu,Kabupaten Sumbawa Nusa Tenggara Barat 83471
Telpn. +62 823-4034-1969
Email Ksrpmiunituts@gmail.com

Lomba-lomba Yang Diikuti

PMR Wira/ Madya :
Nama Sekolah :
Nama Regu :
Nama Pelatih :

Nama Peserta Mata Lomba yang Diikuti :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1……………………………………………………
2……………………………………………………
3……………………………………………………
4……………………………………………………
5……………………………………………………
6……………………………………………………
7……………………………………………………
8……………………………………………………
9……………………………………………………
10………………………………………………….
11………………………………………………….
12………………………………………………….
13………………………………………………….

Ket:
1. Lomba PP 6. Lomba PBT 11. Karnaval Budaya
2. Lomba PK 7. The Future Leader 12. Video Dokumenter
3. Lomba PRB 8. Stand Up Comedy
4. Photo Contest 9. Paduan Suara
5. Tandu Darurat 10. Desa Binaan

………………….., ……..,............., 2023

Pimpinan Kontingen Pendamping /Pelatih

( ) ( )

NB:
 Untuk peserta lomba yan diikuti centang dalam kotak
 Peserta pada tiap lomba tidak dapat ditukar/digantikan tanpa sepengetahuan panitia.
 Peserta maksimal mengikuti 3 mata lomba.