SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………
Tempat &Tgl. Lahir :………………………………………………………
Agama :………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………
Pendidikan :………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………
.………………………………………………………

No. TPS :………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya bersedia menjadi anggota KPPS Pemilu Kepala Daerah Kabupaten Subawa Barat
Tahun 2020 di TPS 9 (Sembilan) Kelurahan Sampir Kecamatan Taliwang
2. Saya mampu membaca dan menulis serta berhitung guna kelancaran pelaksanaan
Pemilu Kepala Daerah Kabupaten Subawa Barat Tahun 2020

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000

(…………………………………)