SURAT PERNYATAAN UNTUK

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA………………KECAMATAN………………….

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI INDRAGIRI HULU TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
NIK : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat Tgl.Lahir/Usia : …………………………………./….....tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
No Telpon/Hp : ……………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Sekretariat PPS

Desa……………….. Kecamatan………………………….. Kabupaten Indragiri Hulu:

1. Independen dan tidak berpihak pada peserta pemilihan bupati dan wakil bupati
Indragiri Hulu;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika dan;
4. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat sekretariat Panitia Pemungutan Suara (PPS)
Desa………………………Kecamatan……………………………Kabupaten Indragiri Hulu.

…………………..,……..,Juni 2020
Yang membuat pernyataan
Materai
6.000

(……………………….)