LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat: Jl. Veteran 06 C, FTP Gedung D Lantai 2 Malang
E-mail: bemftp.brawijaya@gmail.com, website: www.bemftp.ub.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
STAF BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
2022

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap                     :  Melissa Angelina         
2. Nama Panggilan                   :
3. NIM : ………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………
5. Jurusan/Angkatan       : …………………………………… Foto Berwarna
3x4
6. Program Studi : ……………………………………
7. No. Telp/HP (ID Line)                : ……………………………………
8. Tempat, Tanggal Lahir         : ……………………………………
9. Alamat Asal                          : ……………………………………
10. Alamat Domisili                  : ……………………………………
11. E-mail                                   : ……………………………………
12. Agama                                  : ……………………………………
13. Hobi                                     : ……………………………………
14. Moto Hidup                         : ……………………………………

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Non Formal (Pelatihan, Seminar, Course dan sejenisnya)
No Nama Pendidikan Penyelenggara Tahun
1
2
3
4

C. PENGALAMAN ORGANISASI
(Urutkan dari organisasi terakhir berada paling atas)
No Nama Organisasi Jabatan Periode
1
2
3
4
5
 LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat: Jl. Veteran 06 C, FTP Gedung D Lantai 2 Malang
E-mail: bemftp.brawijaya@gmail.com, website: www.bemftp.ub.ac.id
6

D. PENGALAMAN KEPANITIAAN
(Urutkan dari kepanitiaan terakhir berada paling atas)
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1
2
3
4
5
6

E. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

(Prestasi berisikan prestasi akademik atau non akademik dan urutkan dari prestasi terakhir
berada paling atas)
No Nama Penghargaan Lembaga Penyelenggara Tahun Tingkat
1
2
3
4

F. POTENSI DIRI
A. Strenght
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
….………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………

B. Weakness
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
….………….
……………………………………………………………………………………….
 LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat: Jl. Veteran 06 C, FTP Gedung D Lantai 2 Malang
E-mail: bemftp.brawijaya@gmail.com, website: www.bemftp.ub.ac.id
………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………

C. Opportunity
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
….………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………

D. Threat
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
….………….
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………

G. FASILITAS PENDUKUNG
Fasilitas yang dimiliki:
○ Laptop
○ Kamera Digital
○ Handphone
○ Mobil/Motor
○ Lainnya ........

H. PILIHAN BIRO/KEMENTERIAN/UNIT
○ Biro Keuangan
○ Biro Administrasi
○ Biro PUSKOMINFO (Pusat Komunikasi dan Informasi)
○ Kementerian DALUGRI (Dalam dan Luar Negeri)
○ Kementerian PSDM (Pengembangan Sumber Daya Mahasiswa)
○ Kementerian ADVOKESMA (Advokasi dan Kesejahteraan Mahasiswa)
○ Kementerian KASTRATPRO (Kajian, Aksi Strategis dan Propaganda)
○ Kementerian SOSMAS (Sosial Masyarakat)
○ Unit P3D (Pemberdayaan Perempuan dan Penyandang Disabilitas)
*) Pilih maksimal 2 pilihan
**) Khusus Puskominfo, diharapkan untuk melampirkan portofolio berupa 2 desain grafis terbaik
karya pribadi

Pilihan Prioritas Biro/Kementerian/Unit:

Biro/Kementerian/Unit Alasan
 LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat: Jl. Veteran 06 C, FTP Gedung D Lantai 2 Malang
E-mail: bemftp.brawijaya@gmail.com, website: www.bemftp.ub.ac.id
1.

2.

I. TUJUAN MASUK BEM FTP 2022

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

J. IDE KREATIF UNTUK BEM FTP 2022

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
 LEMBAGA KEDAULATAN MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Sekretariat: Jl. Veteran 06 C, FTP Gedung D Lantai 2 Malang
E-mail: bemftp.brawijaya@gmail.com, website: www.bemftp.ub.ac.id
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini saya (NAMA LENGKAP) menyatakan memiliki komitmen yang tinggi
dalam bergabung dengan Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Teknologi Pertanian 2022
Universitas Brawijaya selama satu periode kepengurusan dan siap memberikan apa yang saya
punya serta menjalankan amanah yang diberikan kepada saya dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab. Jika di lain hari saya tidak melakukan hal yang saya ungkapkan hari ini,
saya siap menerima sanksi.

Pernyataan di atas ditulis ulang

………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Malang, Februari 2022

Materai Rp.
10.000

(NAMA LENGKAP)
NIM.