BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN

SEKOLAH TINGGI ILMU PELAYARAN

DIVISI PENGEMBANGAN USAHA
JAKARTA

FORMULIR PENDAFTARAN
DIKLAT KEAHLIAN PELAUT

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, mohon didaftarkan sebagai calon peserta
Diklat Pelaut ANT…… ………….. /ATT………………di STIP Jakarta,

Nama Pendaftar : ………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Jabatan / Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….

2. Bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sesuai dengan kelengkapan

yang diperlukan.
3. Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

…..………………,……………….. 2022
Pendaftar

(……………………………………………)
Nama Jelas

Catatan :
1. Isi dengan huruf Kapital.
2. Syarat-syarat pendaftaran di lengkapi.
3. Tempel foto anda sesuai dengan kolom yang tersedia.
4. Foto yang tidak sesuai dengan ukuran dan warna tidak akan diproses.
5. Formulir ini diserahkan sebelum mengikuti diklat.
 BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
SEKOLAH TINGGI ILMU PELAYARAN
DIVISI PENGEMBANGAN USAHA
JAKARTA

SURAT PERNYATAAN
NAMA : ……………………………………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………………………………….
PROGRAM : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mengikuti semua peraturan dan ketentuan yang berlaku Sekolah Tinggi Ilmu
Pelayaran Jakarta,
2. Apabila saya terbukti melakukan pelanggaran peraturan yang telah ditetapkan oleh
Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
berlaku,
3. Apabila terdapat persyaratan kami untuk dapat mengikuti pendidikan di Sekolah
Tinggi Ilmu Pelayaran tidak memenuhi ketentuan (catat hukum), saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku,
4. Bersedia menyerahkan ijazah laut dan endorsement kepada pihak STIP sebagai bukti
komitmen untuk mengikuti Diklat Keahlian Pelaut secara penuh.
5. Dalam proses kegiatan belajar dan mengajar, apabila kehadiran saya kurang dari
100%, dari jumlah kehadiran yang ditentukan, saya bersedia tidak mengikuti UJIAN
DIKLAT yang diselenggarakan oleh STIP dan DPKP, serta biaya pendidikan tidak
dapat diambil kembali,
6. Apabila diperlukan kehadiran saya di Kampus sewaktu waktu untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka saya bersedia datang dan tidak diwakilkan oleh orang lain,
7. Apabila saya mengundurkan diri sebelum Diklat dimulai dan pada saat Diklat
berlangsung kegiatan proses belajar mengajar, maka seluruh Biaya Diklat yang telah
dibayarkan tidak dapat diambil kembali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

.………………,………..………2022

Materai 1000

(………………………………..……………….)
Nama Jelas
FM.DL.31.001/R.1.