BADAN PENGEMBANGAN SDM PERHUBUNGAN

SEKOLAH TINGGI ILMU PELAYARAN

DIVISI PENGEMBANGAN USAHA
JAKARTA

FORMULIR PENDAFTARAN
DIKLAT KEAHLIAN PELAUT

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, mohon didaftarkan sebagai calon peserta
Diklat Pelaut ANT……………… / ATT…………..di STIP Jakarta,

Nama Pendaftar :…………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir :…………………………………………………….
Agama :…………………………………………………….
Jabatan / Pekerjaan :…………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………….
………………………………………………….....

2. Bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sesuai dengan kelengkapan

yang diperlukan.
3. Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

3X4 3X4 3X4 3X4

Jakarta,…………………………….
Pendaftar

( )
Nama Jelas

Catatan :
1. Isi dengan huruf Kapital.
2. Syarat-syarat pendaftaran di lengkapi.
3. Tempel foto anda sesuai dengan kolom yang tersedia.
4. Foto yang tidak sesuai dengan ukuran dan warna tidak akan diproses.
5. Formulir ini diserahkan sebelum mengikuti diklat.