FORMULIR PENDAFTARAN

KEANGGOTAAN BARU

IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA

Member
Of :
2022

Seketariat : Jl. Sukamaju VI No.01, Kel. Tamamaung, Kec. Panakkukang, Kota Makassar, Sulawesi Selatan
90231 Telp. 085341997551/085299519004 Email : dpc.ikatemi.kota.mks@gmail.com
 FORMULIR Registrasi ANGGOTA IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA
Nomor Registrasi : ......................................................... (Di isi oleh Petugas)

Indentitas Anggota

Nama Lengkap

Tempat / Tanggal
Lahir

Alamat Rumah Pas Fhoto

4x6

Jenis kelamin Laki- laki

Perempuan

Contac Person

No HP GSM/CDMA

Tlp Rumah / Fax

E-Mail

Sosial Media (FB)

Pendidikan

Asal Lulusan ATEM

Tanggal dan Tahun

Lulus / No. Ijazah

Pendidikan Lanjutan

Kantor / Instansi

Tempat Kerja
Alamat Kantor

Jabatan / Gol

No Tlp / Fax Kantor

Wilayah Kerja

Pengalaman Pelatihan Yang Pernah Di Ikuti

Tahun Nama Pelatihan/ Lembaga/Instansi Keterangan

Seminar Pelaksana

Demikianlah Formulir Pendaftaran Anggota Ikatemi ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,.............................20....

( .................................................. )
 PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi akurat pada
aplikasi ini serta saya siap menjunjung tinggi Etika Profesi serta mematuhi dan menjalankan segala
peraturan baik yang itu secara tertulis maupun secara lisan yang telah ditetapkan oleh Dewan Pengurus
Pusat IKATEMI.Saya memperbolehkan Pengurus DPD IKATEMI Sulsel Biro I bagian Hukum, organisasi
dan Keanggotaan untuk memverifikasi informasi yang saya berikan. Apabila Kemudian hari data yang saya
berikan adalah salah atau palsu dan melanggar aturan IKATEMI dan Etika profesi, maka saya siap
menerima sanksi/denda atau pencabutan Hak sabagai anggota IKATEMI. Pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Makassar, …...................................20....

Materai Rp.10.000

(________________________________)

Persyaratan administrasi anggota IKATEMI :

 1 (satu) lembar fotocopy ijazah sarjanaTerakhir (D.III, DIV,) Teknik Elektromedik yang telah dilegalisir dari PTN atau PTS.

 3 (tiga) lembar pas photo berwarna latar merah terbaru ukuran 4x6 cm. (ditempel diformulir satu) dikumpul 2 lembar

 Mengirim Softfile Foto berwarna latar merah dengan nama File (Nama DPC, Nama lengkap)ke Email
dpc.ikatemi.kota.mks@gmail.com dalam format ( jpeg ) Untuk pembuatan kartu Anggota

 1 (satu) lembar fotocopy KTP

 Menyetor bukti pebayaran Iuran anggota sebesar Rp1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) tiap anggota per-lima (5) tahun terhitung
tahun pendaftaran yg tertera pada Kartu Anggota. (Rekening BRI Atas Nama Mas’adah 382201008091539)

 Mengirim Softfile Formulir yang telah di scan ke Email dpc.ikatemi.kota.mks@gmail.com dalam format (PDF)

 Membawa dan mengumpulkan hardcopy formulir pendaftaran ini ke Sekretaris.