Formulir Pendaftaran Anggota KSP EMS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….……………………… (P/L)

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………., ……-………………………-19..

No. KTP : …………………………………….

Mobile Phone : ……………………………………. 1)Email : …………………………………….2)

Pekerjaan : …………………………………..…. Jabatan : …………………………………….

Instansi /Perusahaan : …………………………………….…………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………….…………………………………….

Kota : ………………………………… Kode Pos : …………. Telpon Kantor : (….. )…………………….

Alamat Rumah : …………………………………….…………………………………….

Kota : ………………………………… Kode Pos : …………. Telpon Rumah : (..… )…………………….

Jenjang pendidikan masuk : (D3/S1/S2/S3) 3)

Dengan ini mendaftar menjadi Anggota Koperasi Simpan Pinjam (KSP) Elits Mitra Setia (EMS), dengan memenuhi
syarat yang sudah ditentukan serta memahami dan tunduk pada aturan yang ada di AD/ART Koperasi EMS sebagai
anggota.

Semua keterangan yang saya berikan adalah benar dan sebagai syarat kelengkapan persetujuan keanggotaan saya
harus melampirkan bukti Identitas diri yang masih berlaku serta membayar Setoran Pokok (SP) sekali selama jadi
anggota sebesar Rp500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) dan membeli Sertifikat Modak Koperasi (SMK) dengan
nominal nilai Rp500.000,- sejumlah ….. (…………………) Lembar, sesuai harga yang berlaku saat ini sesuai dengan
yang ditetapkan Koperasi EMS ke rekening Bank Koperasi EMS (KSP) di Mandiri Surabaya, A/C : 14200-14-04-2013
a/n : Koperasi Elits Mitra Setia

…………………….., …./……/20…..
June 17, 2012

( ……………………………………..)

1&2 : Nomor HP dan email wajib di isi untuk keperluan transaksi dan verifikasi
3 : Pilih salah satu, jenjang pendidikan awal masuk elektro ITS
JL. Rungkut Barata Raya No.1
Surabaya – Indonesia 60293
T: 031-5961823 F: 031-8066366 e: admin@ems.orid