FORMULIR PENDAFTARAN STACMATH 2022

Asal Sekolah
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Telepon/Fax : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Data Anggota Kelompok

Ketua Kelompok
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………………………………………………………………
Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, (Tanggal)
TTD

(Nama Ketua Kelompok)

Anggota 1
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………………………………………………………………
Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, (Tanggal)
TTD

(Nama Anggota 1)

Anggota 2
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………………………………………………………………………
Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………………………………………………………………
 Jakarta, (Tanggal)
TTD

(Nama Anggota 2)

Data Guru Pendamping

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………
Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, (Tanggal)
TTD

(Nama Guru Pendamping)

Foto Anggota Kelompok

 (Nama Ketua) (Nama Anggota 1) (Nama Anggota 2)

FOTO BUKTI PEMBAYARAN

Peserta diminta melakukan pembayaran biaya pendaftaran sebesar:
Rp. 100.000 (Seratus Ribu Rupiah)
Pembayaran per tim melalui BCA - 8825075972 – a/n Christie Wirahata
(Bukti berupa screenshot/foto transfer, sertakan nama pemilik rekening)
Kode Referral : ………………………………………………………………………………………………….

Contact Person:
Caroline De Candra - 081219327220
Laurencia Tiffany - 081299333011
*Pengisian formulir diketik
*Formulir dikembalikan dalam bentuk pdf
*Formulir ini boleh difotokopi/diperbanyak