UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

THE MOLUCCAN CHRISTIAN UNIVERSITY OF INDONESIA

JALAN OT. PATTIMAIPAUW, TALAKE – AMBON 97115

Cable Adress : U.K.I.M. Ambon Bank Account

P.O.Box : 971151 CIMB : 800155485700
Telp / Phone : (0911) 348521 - 355119 BRI : 0562 01 000691 308
Fax : (0911) 346206 Email : Ukim_maluku@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

PESERTA KKN PPM SEMESTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

IDENTITAS AKADEMIK

1). NAMA : ………………………………………………….

2). NPM : ………………………………………………….
3). JENIS KELAMIN : ………………………………………………….
3). PRODI : …………………………………………………
4). FAKULTAS : …………………………………………………
5). JUMLAH SKS YANG : ……… SKS
TELAH DIPEROLEH (bukti transkip langsung didownload dari SIAKAD)

IDENTITAS PRIBADI
1). ALAMAT SAAT INI :
- DESA : ………………………………………

- KECAMATAN : ………………………………………

- KELURAHAN : ………………………………………

- KOTA / KABUPATEN : ………………………………………

2). NO HP (WA) : ………………………………………

3). EMAIL (AKTIF) : ………………………………………

Ambon, Agustus 2020

Ttd
(Nama Lengkap)
Lampiran :
1. Transkrip Nilai (didownload langsung dari SIAKAD) tidak perlu tanda tangan.
 2. Bukti Pembayaran Biaya KKN pada bank (Rp. 1.500.000.-)

Cara Pendaftaran :
1. Download formulir pendaftaran KKN pada Web UKIM
2. Mengisi formulir pendaftaran KKN (sesuai format)
3. Kirim formulir pendaftaran dan lampirannya ke email LPM :
lpmukim02@gmail.com