GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG LOMBOK TIMUR

Jl. Rinjani No. 2A Selong 83612 Lombok Timur
Nomor : 020 – 2303 – A Selong, 5 April 2022
Lampiran : 1 Gabung
Hal : Pengusulan Tanda Penghargaan Orang Dewasa (TPOD)

Kepada Yth. :
1. Ketua Kwarran se Lombok Timur
2. Ketua Gugus Depan Gerakan Pramuka se Lombok Timur
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam Pramuka

Dengan hormat, berdasarkan keputusan Rapat Kerja Cabang Gerakan Pramuka Lombok
Timur tanggal 31 Maret 2022, perihal Pengusulan Tanda Penghargaan Orang Dewasa
(TPOD), kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Waktu pengusulan
Pengusulan TPOD dimulai dari tanggal 1 April sampai 10 Mei 2022 di sekretariat Kwarcab
Lombok Timur.
2. Tata cara pengusulan
a. Pengusulan untuk TPOD dari Gugus Depan diajukan kepada Kwartir Cabang setelah
diperiksa oleh tim verifikasi Kwartir Ranting.
b. Pengusulan diajukan oleh Ketua Gugus Depan (bagi Pembina/Mabigus) atau oleh
Ketua Kwartir (bagi Andalan Ranting/Cabang).
c. Ditingkat Kwartir Ranting dibentuk tim verifikasi yang menilai berkas usulan TPOD dari
Gugus Depan dan Kwartir Ranting.
d. Tim verifikasi berjumlah ganjil minimal tiga orang dan maksimal lima orang dari unsur
Kwartir Ranting dan Majelis Pembimbing Ranting (bila dibutuhkan).
e. Format usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka Bagi Anggota Dewasa Pramuka
(disesuikan dengan TPOD) yang harus diisi secara lengkap dan jelas yang meliputi :
1) Daftar riwayat hidup yang bersangkutan.
2) Daftar riwayat pendidikan
3) Pendidikan kepramukaan - Serta jabatan kepramukaan yang pernah dipegangnya.
4) Data Penunjang tentang - Perilaku/tingkah laku (dengan persetujuan pimpinan
langsung atau kepala lingkungan domisili).
5) Usaha/jasa/kegiatan dari yang bersangkutan, yang dikuatkan dengan buktibukti,
pernyataan saksi, (keterangan-keterangan, foto, rekaman, dan data lainnya)
dilampirkan.
6) Pernyataan persetujuan dari Kwartir Ranting/Kwartir Cabang/Kwartir Daerah yang
bersangkutan.
7) Melampirkan dokumen/bukti pendukung yang menjadi persyaratan dari masing-
masing penghargaan yang diajukan, disusun sesuai dengan urutan poin pada Form
Model 06/Min/TPOD.
3. Form usulan serta dokumen-dokumen pendukung sebagaimana tersebut di atas, dijilid
menjadi satu bundel (per-orang = perbuku/bundle), dengan cover berwarna:
a. Usulan Pancawarsa : Warna Kuning

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur
 b. Usulan Darma Bhakti : Warna Coklat
c. Usulan Melati : Warna Merah
4. Form usulan serta dokumen-dokumen pendukung selain dimasukkan dalam map (tanpa
dijilid) juga dikompilasikan ke dalam bentuk softcopy (digital) ketika menyerahkan pada
Kwartir Cabang.
5. Berkas-berkas softcopy (digital) harus memiliki kesamaan data maupun urutan dengan
hardcopy (fisik) dan diserahkan dalam bentuk File/Flashdisk/CD/DVD.
6. Pemegang wewenang pemberian Tanda Penghargaan (Kwartir Cabang/Kwartir Daerah),
membentuk Dewan Kehormatan, yang akan mengadakan penelitian dan memberi
pertimbangan kepada pemegang wewenang untuk memutuskan
menerima/menolak/menunda pemberian Tanda Penghargaan berdasar permintaan
7. Pengusulan penghargaan TPOD masing – masing disampaikan kepada kwartir cabang
dalam bentuk 2 bundel hardcopy ( fisik ) dan 1 bundel softcopy (digital) dengan
peruntukan: 1 bundal softcopy (digital) dan hardcopy (fisik) untuk arsip Kwarcab dan
Kwarda serta 1 bundal hardcopy (fisik) akan di usulkan ke kwarnas (kalau sudah
ditetapkan)
8. Biaya Administrasi
a. Kwarran : Rp. 25.000,-
b. Kwarcab : Rp. 25.000,-

Demikian, atas perhatian kakak disampaikan ucapan Terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG LOMBOK TIMUR
Ketua,

H. MOHAMMAD ZAINUDDIN, M.Pd., M.Si.

NTA. 2303.18.000.001

Tembusan Yth.
Ketua Dewan Kehormatan Kwarcab Lombok Timur

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur
Lampiran surat usul nomor: ........................................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda penghargaan berupa : ....................................................................................

2. Nama lengkap : ............................................................ Putra/Putri *)

3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................

4. Jabatan dalam kepramukaan : ....................................................................................

5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : ....................................................................................

6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka
: ....................................................................................

7. Bangsa : ....................................................................................

8. Agama : ....................................................................................

9. Golongan darah : ....................................................................................

10. Nama Istri/Suami *) : ....................................................................................

11. Alamat : ....................................................................................

..................................................Tel/fax........................

Hp ………….....…… Email………………………..

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur
12. Pendidikan

a. Umum

1) SD............................................................................................................................................

2) SMP.........................................................................................................................................

3) SLTA.......................................................................................................................................

4) S1.............................................................................................................................................

5)
S S2…………………………………………………………………………………………….

6) S3…………………………………………………………………………………………….

b. Kepramukaan

1) ............................................................................................................................................

2) ............................................................................................................................................

3) ............................................................................................................................................

4) ............................................................................................................................................

5) ............................................................................................................................................

6) ............................................................................................................................................

7) ............................................................................................................................................

8) ............................................................................................................................................

9) ............................................................................................................................................

10) ............................................................................................................................................

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur
13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:

a. ............................................................................................................................................

b. ............................................................................................................................................

c. ............................................................................................................................................

d. ............................................................................................................................................

e. ............................................................................................................................................

f. ............................................................................................................................................

g. ............................................................................................................................................

h. ............................................................................................................................................

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan

(Dapat diisi di kertas lain)

Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s/d tgl/bulan/tahun

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur
15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan:
(dapat diisi di kertas lain)

.......................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki (dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):

Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

.......................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

...................................................................2022
Pengusul,

.............................................................................

Mengetahui,
Ketua Kwartir Cabang Lombok Timur

H. MOHAMMAD ZAINUDDIN, M.Pd., M.Si.

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur
 BERITA ACARA TIM VERIFIKASI
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA …………………………

Pada hari ini_______, tanggal____bulan_____________tahun dua ribu_____________, kami

Tim Verifikasi Tanda Pengharggaan Gerakan Pramuka Orang Dewasa Kwartir Ranting
Gerakan Pramuka ___________________, menyuatakan bahwa telah memverifikasi berkas
usulan Tanda Penghargaan Orang Dewasa sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan peritimbangan. Tim Verifikasi

KWARTIR RANTING
GERAKAN PRAMUKA ………………………

Nama Tanda Tangan

Ketua :………………………………………. …………………………………..

Sekretaris :………………………………………. …………………………………..

Anggota :

1. :………………………………………. …………………………………..

2. :………………………………………. …………………………………..

3. :………………………………………. …………………………………..

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur
 REKAPITULASI USULAN TANDA PENGHARGAAN

KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA …………………………

Tahun 2022

TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB MASA PENGHARGAAN
NO NAMA
dalam GERAKAN BAKTI yang DIUSULKAN
PRAMUKA
1

……………………, …………… 2022

Tim Verifikasi Kwartir Ranting
Gerakan Pramuka Kwartir Ranting ……………………
Ketua,

Nama _______________________
NTA.

website : www.kwarcablotim.com Telp/fax : (0376) 29446 Email : kwarcab_lotim@yahoo.com

facebook, Instagram, You Tube, Twitter : Kwarcab Lombok Timur