BLANGKO PENDAFTARAN

KARTU TANDA ANGGOTA

IKATAN MAHASIWA MUHAMMADIYAH

Sosialisasi KTA DPD IMM Jawa Tengah

Anggota Biasa.
1. Mengajukan permohonan menjadi anggota IMM dengan mengisi blanko
permohonan yang diserahkan kepada DPD IMM.
2. Melengkapi persyaratan sebagai berikut:
• Pas Foto berwama/hitam putih (bagi putri berjilbab) sebanyak 2 lembar.
• Biodata calon anggota
• Biaya administrasi sesuai dengan ketentuan. Biaya administrsi ini
mencakup uang pangkal, uang kartu dan uang administrsi.
• Legalisasi dari PC IMM pada blanko permohonan.
 BLANGKO PENDAFTARAN
KARTU TANDA ANGGOTA
IKATAN MAHASIWA MUHAMMADIYAH

NAMA LENGKAP : ……………………………………………..

NIK/KTP : ……………………………………………..
TTL : ……………………………………………..
JENIS KELAMIN : ……………………………………………..
ALAMAT ASAL : ……………………………………………..
KOMISARIAT : ……………………………………………..
CABANG : ……………………………………………..
DPD : ……………………………………………..
PERGURUAN TINGGI : ……………………………………………..
NO TLP/EMAIL : ……………………………………………..
RIWAYAT PENDIDIKAN:
TK : ……………………………………..….Tahun…………………
SD : ……………………………………..….Tahun…………………
SLTP/MTS : ……………………………………..….Tahun…………………
SLTA/MA : ……………………………………..….Tahun…………………
JURUSAN PT : ……………………………………..….
PENGALAMAN ORGANISASI:
1. ………………………………. Jabatan……………………. Tahun……………
2. ………………………………. Jabatan……………………. Tahun……………
3. ………………………………. Jabatan……………………. Tahun……………
4. ………………………………. Jabatan……………………. Tahun……………
5. ………………………………. Jabatan……………………. Tahun……………
PENGALAMAN TRAINING/PELATIHAN:
1. ………………………………. Tahun……………
2. ………………………………. Tahun……………
3. ………………………………. Tahun……………
4. ………………………………. Tahun……………
5. ………………………………. Tahun……………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi anggota
Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah

Hormat Saya, ………………………

Mengetahui,

Pimpinan Cabang ……………………