FORMULIR

No. Pendaftaran :........

Nama Lengkap (*) : .........................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
Jenis kelamin (*) : □ Laki – Laki □ Perempuan
Agama : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Asal Kota : .........................................................................................................................
Profesi : .........................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : □ SMA □ D3 □ S1 □ S2
Ukuran Poloshirt/Jersey : □ S □M □L □ XL □ XXL
Telepon / HP (*) : .........................................................................................................................
Email : .........................................................................................................................
Saya menyatakan semua informasi di atas adalah benar adanya dan saya akan mematuhi
seluruh aturan – aturan yang ditetapkan oleh panitia kursus Wasit Level 3 di AFK Kota Depok 2019.

Persyaratan Pendaftaran :
1. Mengisi formulir pendaftaran.
2. Berusia minimal 18 tahun.
3. Sehat jasmani dan rohani.
4. Melampirkan photo copy identitas diri (KTP/KTM/SIM/PASPORT).
5. Melampirkan 2 lembar Photo ukuran 3x4 berwarna.
6. Membayar biaya pendaftaran Rp 2.000.000,-
Pendaftaran bisa ditransfer ke Rek. BNI cabang Margonda Depok 0798582091 a/n Asosiasi
Futsal Kota Depok (lampirkan bukti transfer). Atau bisa bayar langsung kesekretariat
(bertemu dengan nunu dan Bayu).
7. Melunasi Pendaftaran selambat-lambatnya pada tanggal 25 April 2019.
Ketentuan :
1. Panitia berhak melakukan perubahan terhadap jadwal acara, isi materi acara, tempat pelaksanaan
acara dan mengganti pemateri apabila terdapat keadaan dimana panitia harus melakukan
tindakan tersebut.
2. Panitia tidak memfasilitasi tempat penginapan jika terdapat peserta dari luar daerah.
Dengan ini saya bersedia mengikuti Kursus Wasit Level 3 di AFK Depok pada tanggal 29 April – 01 Mei 2019.

................., ..............................2019
Note
(*) harus diisi dengan benar dan jelas
P hoto
□ ceklis salah satu
Formulir ini tidak dapat di photocopy
3x4
(.....................................................................)