FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SELEKSI BERSAMA MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI

TAHUN 2016
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa

Nomor Pendaftaran

B. PEMERIKSAAN FISIK (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter)

(1) Antropometri
Tinggi Badan Berdiri (TBB) .......................cm

Tinggi Badan Duduk (TBD) ………………..cm

Rasio (TBB –TBD) / TBD ………………. (normal antara 0,95 - 0,99)

Berat Badan .......................kg

BMI .......................kg/m2

BMI = Berat Badan : (Tinggi Badan Berdiri)2

(normal antara 18 – 24,9)

(2) Postur dan Anggota Gerak (berikan tanda ✔

a. Postur b. Anggota gerak (tangan & kaki)

Normal Normal
Skoliosis Deformitas
Kifosis Kelemahan
Lordosis Kelainan gait

(3) Fungsi Kardiovaskular *)

Denyut nadi istirahat .......................x/ menit (normal < 100)

Tekanan darah S/D ………./…….. mmHg

(normal S: 70 – 90 mmHg, D: 110 – 130)

Ictus Cordis + / - (pilih salah satu)

Suara jantung Normal / tidak (pilih salah satu)

(4) Fungsi Pernapasan *)
Frekuensi pernapasan .......................x/ menit (normal: 18 – 24)

Tanda retraksi + / - (pilih salah satu, satu)

sebutkan lokasinya …………...

Suara napas Normal / tidak (pilih salah satu)

Saluran napas Normal / obstruksi (pilih salah satu)

(5) Indera dan Verbal (berikan tanda ✔

a. Mata (penglihatan) b. Telinga (pendengaran)

Normal Normal
Buta warna / Juling *) Tuli *)
Minus/ plus/ silindris Serumen Obstruktif

c.Verbal

Normal

Latah / gagap

Tuna wicara *)

(6) Kesimpulan
Setelah mempertimbangkan hasil pemeriksaaan dari poin yang bertanda “ *) ”
,(3, 4, 5a, 5b dan 5c), yang bersangkutan dinyatakan:

Dapat mengikuti ujian ketrampilan olahraga

Disarankan tidak mengikuti ujian ketrampilan olahraga

(berikan tanda ✔

Pemeriksa,

.........................................................................

(Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa)