PERMOHONAN PEMBUATAN

SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

(STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kep. Bangka Belitung
Cq. PTSP Provinsi Kep. Bangka Belitung
di
PANGKALPINANG

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk Pembuatan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK), dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap : ...............................................
Tempat, Tanggal lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Nomor Serkom :..............................
Masa Berlaku Serkom : ……………………….
Pendidikan : S1 Farmasi/Akademi Farmasi / Anafarma*
Nama Institusi Pendidikan : .....................................................
Tahun lulusan :..................
Alamat rumah : .....................................................................................
.....................................................................................
Nomor Hp : ..................
E-mail : .....................................................
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan pasal 44 ayat 3 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian pasal 14 ayat 2, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1. Fotokopi ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir;
2. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (Serkom) Keahlian PAFI;
3. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
4. Fotokopi naskah Sumpah Profesi;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
6. Pas Photo berwarna (latar hijau) ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 2x3
sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Surat Pernyataan akan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian, Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di
Bidang Kefarmasian;
8. Rekomendasi STRTTK dari PAFI.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Pas foto

Pemohon

Ukr. 4 x 6

(...............................................)

*Coret yang tidak sesuai

Form B
Permohonan STRTTK
 PERMOHONAN PERPANJANGAN
SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kep. Bangka Belitung
Cq. PTSP Provinsi Kep. Bangka Belitung
di
PANGKALPINANG

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk Perpanjangan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK), dengan data-data sebagai berikut:
Nama Lengkap : ...............................................
Tempat, Tanggal lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Nomor Serkom :..............................
Masa Berlaku Serkom : ……………………….
Pendidikan : S1 Farmasi/Akademi Farmasi / Anafarma*
Nama Institusi Pendidikan : .....................................................
Tahun lulusan :..................
Alamat rumah : .....................................................................................
.....................................................................................
Nomor Hp : ..................
E-mail : .....................................................

Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang

Tenaga Kesehatan pasal 44 ayat 5 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian pasal 14 ayat 2, sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1. Asli dan Fotocopy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
lama;
2. Fotokopi ijazah Pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian;
3. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (Serkom) Keahlian dari PAFI;
4. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin
praktik;
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;
6. Pas Photo berwarna (latar hijau) ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 2x3
sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Surat Pernyataan akan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian, Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di
Bidang Kefarmasian;
8. Surat keterangan dari atasan telah mengabdikan diri sebagai tenaga tehnis
kefarmasian;
9. Surat keterangan dari PAFI telah memenuhi kecukupan Satuan Kredit Partisipasi
(SKP) pelayanan, pendidikan, pelatihan, dan/atau kegiatan ilmiah
10. Rekomendasi STRTTK dari PAFI.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Pas foto

Pemohon

Ukr. 4 x 6

(...............................................)

*Coret yang tidak sesuai

Form B
Permohonan STRTTK