FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN REKRUTMEN DONOR DARAH SUKARELA

JAKARTA, 26 FBERUARI – 2 MARET 2018

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : ............................................................................................
□ □
□□-□□-□□□□
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : ..................................../
Utusan : ............................................................................................

□□-□□-□□□□
Bagian/Jabatan di UTD PMI : ............................................................................................
Aktif di UTD PMI sejak :
Pendidikan :
............................................................................................
Alamat Rumah :
............................................................................................
Hp....................................e-mail............................................
Pembayaran* : □
Langsung □
Transfer
(Bukti transfer harap difax / dibawa langsung saat pelatihan)
Akomodasi* : □
Menginap □
Tidak Menginap
*) Checklist pada pilihan yang diinginkan

B. Data Organisasi
Institusi (UTD PMI, UTD, RS) : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Tel ...................................e-mail............................................

C. Data Pelatihan
1. Pelatihan Teknis PMI
No Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1
2
dst....
2. Pelatihan di tempat lain
No Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1
2
dst...
3. Motivasi dalam mengikuti pelatihan
................................................................................................................................
4. Bersedia mengikuti pelatihan sampai selesai dan mengabdi di UTD PMI minimal 3 tahun kedepan setelah
pelatihan.

□ Bersedia □ Tidak Bersedia

Jakarta, 2018
Atasan langsung Peserta

( ) ( )
Catatan :
1. Mohon formulir ini setelah diisi dan ditanda tangani dan dikirim ke UTD Pusat PMI
2. Formulir ditujukan ke Bidang Diklat dikirim melalui e-mail: diklatuddpusatpmi@yahoo.com I fax (021) 29406664
3. Pengumuman peserta terpilih akan disampaikan melalui e-mail UTD PMI dan e-mail pribadi peserta.
4. Contact Person Bidang Diklat UTD Pusat PMI : Azis Krisnadi S 085 221 55 11 99