SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : DIAN RIA AVIANTI, APTD

NOPEG : 871114 19 09 2 06

Jabatan : Atasan Langsung Peserta Assesmen RPL (Non ASN) Jurusan Teknologi Laboratorium
Medis Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun 2020 dengan data

Nama : MAHENDRA FARIZ QOMARULLOH

NOPEG : 870307 19 06 1 08

Jabatan : Staf Teknis

Selaku “Asesi” Pada Asesmen RPL (Non ASN) Jurusan Teknologi Laboratorium Medis
Poltekkes Kemenkes Surabaya Tahun 2020

Dengan ini menyatakan bahwa apa yang disampaikan dan didokumentasikan oleh Asesi adalah
benar adanya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …………………………..2020

Atasan Langsung Asesi

( DIAN RIA AVIANTI, APTD )