Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas….
Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa :


Data Puskesmas pada ASPAK telah diisi dan di update 100% dengan benar sesuai dengan
kondisi yang ada.

Berikut adalah nilai persentase kelengkapan data ASPAK puskesmas yang berada di
kabupaten/kota ....... :
Nilai % Nilai % Nilai %
Nilai %
Kode Nama Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
No Kelengkapan
Puskesmas Puskesmas Sarana Prasarana Kumulatif
Alkes
SPA

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian


hari terdapat keterangan yang tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan/sangsi
yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan.

..............., ......................... 2020


Mengetahui Yang Membuat
Kepala Seksi Sarana dan Prasarana Kepala Puskesmas…..
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Cap Puskesmas

dr. Trisna Dewi Bangun Nama


NIP 197605152007012008 NIP

Anda mungkin juga menyukai