Gedung PKM Cibeuteung Udik 2020

JADWAL PENGADAAN
Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas
Cibeuteung Udik
Tahun Anggaran 2020
NO URAIAN NOMOR TANGGAL

1 Surat Informasi Harga 027/1.1/PPK-C. Udik/III/2020 12 Maret 2020
1 HPS 13 Maret 2020
2 Surat Permintaan pengadaan 027/1.2/PPK-C.Udik/III/2020 13 Maret 2020
3 Dokumen Pengadaan 027/1.1/PP-C.Udik/III/2020 18 Maret 2020
4 Persiapan Pengadaan 027/2.1/PP-C.Udik/III/2020 18 Maret 2020
5 Berita acara Survey harga 027/3.1/PP-C.Udik/III/2020 19 Maret 2020
6 Surat Undangan Pengadaan 027/4.1/PP-C.Udik/III/2020 19 Maret 2020
7 Berita Acara Pembukaan Penawaran 027/5.1/PP-C.Udik/III/2020 20 Maret 2020
8 Evaluasi Penawaran dan Negosiasi Harga 027/6.1/PP-C.Udik/III/2020 20 Maret 2020
9 Kesanggupan menurunkan harga 20 Maret 2020
10 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) 23 Maret 2020
027/7.1/PP-C.Udik/III/2020
11 Pengumuman Penetapan Hasil Pengadaan 24 Maret 2020
Langsung 027/8.1/PP-C.Udik/III/2020
12 Penyerahan hasil pengadaan langsung ke PPK 027/9.1/PP-C.Udik/III/2020 24 Maret 2020
13 Surat Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan 26 Maret 2020
14 Surat Perintah Kerja (SPK) 027/1.3/PPK-C.Udik/III/2020 27 Maret 2020
15 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) 027/1.4/PPK-C.Udik/III/2020 27 Maret 2020
16 Surat Penyerahan Lapangan (SPL) 027/1.5/PPK-C.Udik/III/2020 27 Maret 2020
16 Jangka waktu Pelaksanaan 50 (lima puluh ) hari kalender 27 Maret 2020 s.d. 15 Mei
2020
Bogor, 13 Maret 2020

Pejabat Pengadaan
ICA ANGGARA MURTI, S.ST

NIP. 199006262012112001
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Gedung Puskesmas Cibeuteng Udik
Lokasi : Puskesmas Cibeuteng Udik, Ciseeng
Tahun Anggaran : 2020
SPESIFIKASI
NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME
material yg dipakai
I PEK. PERSIAPAN DAN PEMBERSIHAN LOKASI
1 Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual 1.00
2 Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual 1.00
Jumlah PEK. PERSIAPAN DAN PEMBERSIHAN LOKASI
II PEK. GALIAN DAN URUGAN
1 Galian tanah untuk Pondasi Manual 1.57
2 Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual 0.75
3 Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5 0.10
4 Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat 0.10
5 Urugan tanah kembali Manual 0.76
Jumlah PEK. GALIAN DAN URUGAN
III PEK. STRUKTUR DAN PONDASI
1 Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175 0.10
2 Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175 0.68
3 Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175 0.44
4 Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175 0.49
Jumlah PEK. STRUKTUR DAN PONDASI
IV PEKERJAAN PASANGAN DINDING, LANTAI DAN ATAP
1 Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm 62.56
2 Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr 125.12
3 Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr 24.00
4 Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr 125.12
5 Urugan Pasir bawah lantai tebal 2cm Pasir urug padat -
6 Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia 21.00
7 Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia 3.00
8 Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm 21.00
10 Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara 41.49
11 Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang 41.49
Jumlah PEKERJAAN PASANGAN DINDING, LANTAI DAN ATAP
V PEKERJAAN KUSEN PINTU, JENDELA, BACKDROP
1 Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasang) 1.00
2 Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber 2.00
3 Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4" 1.00
4 Kusen + daun Jendela J2 (Gudang Obat, Poli gigi) (ongkos bongkar pasang) 2.00
5 Kusen + daun Pintu Jendela PJ2 (Ruang TB) (ongkos bongkar pasang) 1.00
Jumlah PEKERJAAN KUSEN PINTU, JENDELA, BACKDROP
VI PEK. INSTALASI AIR BERSIH, LISTRIK DAN AKSESORIES
1 Instalasi Air Bersih Pipa PVC AW 36.00
2 Instalasi Air Bekas, Air Kotor Pipa PVC D 4" 8.00
3 Instalasi Titik lampu / stop Kontak (Upah dan Alat) Ex. Eterna 9.00
4 Closet Jongkok Standard 2.00
5 Floor Drain Standard 2.00
6 Kran Standard 3.00
7 Stop Kontak Ex. Broco 5.00
8 Titik lampu Ex. Broco 6.00
9 Lampu SL 18watt Ex. Philips 6.00
Jumlah PEK. INSTALASI AIR BERSIH, LISTRIK DAN AKSESORIES

BIAYA
HARGA TOTAL
VOLUME
SAT (Rp.) (Rp.)
ls 1,450,000 1,450,000
ls 439,000 439,000
1,889,000
m3 112,750 176,792
m3 112,750 84,563
m3 1,263,560 123,829
m3 485,056 47,535
m3 82,500 63,108
495,826
m3 6,308,023 630,802
m3 7,829,909 5,342,269
m3 9,567,656 4,243,447
m3 8,780,522 4,326,734
14,543,252
m2 158,807 9,934,638
m2 93,005 11,636,397
m1 92,566 2,221,586
m2 53,944 6,749,258
m3 485,056 -
m2 223,527 4,694,059
m2 236,321 708,962
m2 126,150 2,649,155
m2 193,000 8,007,570
m2 151,910 6,302,746
52,904,371
unit 250,000 250,000

unit 650,000 1,300,000
unit 2,250,000 2,250,000
unit 250,000 500,000
unit 250,000 250,000
4,550,000
m1 37,617 1,354,217
m1 251,636 2,013,085
titik 219,725 1,977,525
buah 482,147 964,293
buah 72,985 145,970
buah 63,487 190,460
buah 47,091 235,455
buah 47,091 282,546
buah 92,950 557,700
7,721,250
Total 82,103,699
PPN 10% 8,210,370
GRAND TOTAL 90,314,069
Dibulatkan 90,314,000
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kecamatan Cibinong - 16914
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Email : dinkeskabbogor@yahoo.co.id
Nomor : 027/1.1/PPK-C. Udik/III/2020 Yth :

Sifat : 1. CV.BAGJA KARYA PUTRA
Lampiran : 1 (satu) lembar 2. CV. BARRU SYAHNA TAMA
Perihal : Permohonan Daftar Harga Barang
Berdasarkan DPA Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan
Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik, guna
mendukung pelaksanaan kegiatan maka kami mohon saudara dapat memberi informasi
Harga Barang / Jasa sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
dr. H. KUSNADI
NIP. 196611152002121002
027/1.1/PPK-C. Udik/III/2020
BILL OF QUANTITY (BQ)

aan : Belanja Modal Pengadaan Gedung dan Bangunan
: Puskesmas Cibeuteng Udik
Anggaran : 2020
SPESIFIKASI HARGA TOTAL
URAIAN PEKERJAAN VOLUME
material yg dipakai SAT (Rp.) (Rp.)
PEK. PERSIAPAN DAN PEMBERSIHAN LOKASI
Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual 1.00 ls
Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual 1.00 ls
PEK. PERSIAPAN DAN PEMBERSIHAN LOKASI -
PEK. GALIAN DAN URUGAN
Galian tanah untuk Pondasi Manual 1.57 m3
Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual 0.75 m3
Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5 0.10 m3
Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat 0.10 m3
Urugan tanah kembali Manual 0.76 m3
PEK. GALIAN DAN URUGAN -
PEK. STRUKTUR DAN PONDASI
Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175 0.10 m3
Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175 0.68 m3
Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175 0.44 m3
Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175 0.49 m3
PEK. STRUKTUR DAN PONDASI -
PEKERJAAN PASANGAN DINDING, LANTAI DAN ATAP
Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm 62.56 m2
Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr 125.12 m2
Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr 24.00 m1
Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr 125.12 m2
Urugan Pasir bawah lantai tebal 2cm Pasir urug padat - m3
Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia 21.00 m2
Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia 3.00 m2
Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm 21.00 m2
Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara 41.49 m2
Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang 41.49 m2
PEKERJAAN PASANGAN DINDING, LANTAI DAN ATAP -
PEKERJAAN KUSEN PINTU, JENDELA, BACKDROP
Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasan 1.00 unit
Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber 2.00 unit
Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4" 1.00 unit
SURVEY HARGA
Anggaran : 2020
Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual 1.00 ls 1,450,000 1,450,000
Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual 1.00 ls 500,000 500,000
PEK. PERSIAPAN DAN PEMBERSIHAN LOKASI 1,950,000
Galian tanah untuk Pondasi Manual 1.57 m3 112,081 175,966
Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual 0.75 m3 112,081 84,060
Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5 0.10 m3 1,256,058 125,606
Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat 0.10 m3 482,176 48,218
Urugan tanah kembali Manual 0.76 m3 82,010 62,328
PEK. GALIAN DAN URUGAN 496,178
Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175 0.10 m3 Rp 6,270,569 627,057
Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175 0.68 m3 Rp 7,783,419 5,292,725
Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175 0.44 m3 Rp 9,510,848 4,184,773
Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175 0.49 m3 Rp 8,728,388 4,276,910
PEK. STRUKTUR DAN PONDASI 14,381,465
Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm 62.56 m2 Rp 157,864 9,875,977
Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr 125.12 m2 Rp 92,453 11,567,692
Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr 24.00 m1 Rp 92,016 2,208,393
Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr 125.12 m2 Rp 53,624 6,709,398
Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia 21.00 m2 Rp 222,200 4,666,196
Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia 3.00 m2 Rp 234,918 704,754
Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm 21.00 m2 Rp 125,401 2,633,421
Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara 41.49 m2 Rp 191,854 7,960,025
Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang 41.49 m2 Rp 151,008 6,265,325
PEKERJAAN PASANGAN DINDING, LANTAI DAN ATAP 52,591,181
Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasan 1.00 unit 244,350 244,350
Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber 2.00 unit 650,041 1,300,082
Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4" 1.00 unit 2,256,959 2,256,959
SURVEY HARGA
Anggaran : 2020
Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual 1.00 ls 1,450,000 1,450,000
Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual 1.00 ls 480,000 480,000
PEK. PERSIAPAN DAN PEMBERSIHAN LOKASI 1,930,000
Galian tanah untuk Pondasi Manual 1.57 m3 112,193 176,143
Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual 0.75 m3 112,193 84,145
Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5 0.10 m3 1,257,315 125,731
Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat 0.10 m3 482,659 48,266
Urugan tanah kembali Manual 0.76 m3 82,092 62,390
PEK. GALIAN DAN URUGAN 496,675
Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175 0.10 m3 Rp 6,276,846 627,685
Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175 0.68 m3 Rp 7,791,210 5,298,023
Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175 0.44 m3 Rp 9,520,369 4,188,962
Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175 0.49 m3 Rp 8,737,125 4,281,191
PEK. STRUKTUR DAN PONDASI 14,395,861
Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm 62.56 m2 Rp 158,022 9,885,863
Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr 125.12 m2 Rp 92,545 11,579,272
Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr 24.00 m1 Rp 92,109 2,210,604
Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr 125.12 m2 Rp 53,677 6,716,115
Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia 21.00 m2 Rp 222,422 4,670,867
Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia 3.00 m2 Rp 235,153 705,459
Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm 21.00 m2 Rp 125,527 2,636,057
Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara 41.49 m2 Rp 192,046 7,967,993
Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang 41.49 m2 Rp 151,159 6,271,595
PEKERJAAN PASANGAN DINDING, LANTAI DAN ATAP 52,643,825
Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasan 1.00 unit 265,095 265,095
Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber 2.00 unit 650,692 1,301,383
Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4" 1.00 unit 2,260,670 2,260,670
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kecamatan Cibinong-16914
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS )

Kegiatan : PELAYANAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL FKTP PUSKESMAS CIBEUTEUNG U
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Gedung dan Bangunan
Lokasi : Puskesmas Cibeuteung Udik
Pagu Anggaran : Rp90,314,000.00
Nomor Rekening : 1102.110201.23.0054
SPESIFIKASI
material yg dipakai
1 Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual 1.00
2 Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual 1.00
1 Galian tanah untuk Pondasi Manual 1.57
2 Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual 0.75
3 Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5 0.10
4 Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat 0.10
5 Urugan tanah kembali Manual 0.76
1 Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175 0.10
2 Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175 0.68
3 Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175 0.44
4 Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175 0.49
1 Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm 62.56
2 Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr 125.12
3 Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr 24.00
4 Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr 125.12
5 Urugan Pasir bawah lantai tebal 2cm Pasir urug padat -
6 Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia 21.00
7 Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia 3.00
8 Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm 21.00
10 Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara 41.49
11 Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang 41.49
1 Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasang) 1.00
2 Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber 2.00
3 Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4" 1.00
4 Kusen + daun Jendela J2 (Gudang Obat, Poli gigi) (ongkos bongkar pasang) 2.00
5 Kusen + daun Pintu Jendela PJ2 (Ruang TB) (ongkos bongkar pasang) 1.00
1 Instalasi Air Bersih Pipa PVC AW 36.00
2 Instalasi Air Bekas, Air Kotor Pipa PVC D 4" 8.00
3 Instalasi Titik lampu / stop Kontak (Upah dan Alat) Ex. Eterna 9.00
4 Closet Jongkok Standard 2.00
5 Floor Drain Standard 2.00
6 Kran Standard 3.00
7 Stop Kontak Ex. Broco 5.00
8 Titik lampu Ex. Broco 6.00
9 Lampu SL 18watt Ex. Philips 6.00

dr. H. KUSNADI
NIP. 196611152002121002
GOR
N
tan Cibinong-16914
2519
)
SMAS CIBEUTEUNG UDIK
HARGA TOTAL
VOLUME
SAT (Rp.) (Rp.)
ls 1,450,000 1,450,000
ls 439,000 439,000
1,889,000
m3 112,750 177,018
m3 112,750 84,563
m3 1,263,560 126,356
m3 485,056 48,506
m3 82,500 62,700
499,142
m3 Rp 6,308,023 630,802
m3 Rp 7,829,909 5,324,338
m3 Rp 9,567,656 4,209,769
m3 Rp 8,780,522 4,302,456
14,467,365
m2 Rp 158,807 9,934,966
m2 Rp 93,005 11,636,786
m1 Rp 92,566 2,221,584
m2 Rp 53,500 6,693,920
m3 -
m2 Rp 223,527 4,694,067
m2 Rp 236,321 708,963
m2 Rp 123,150 2,586,150
m2 Rp 189,000 7,841,610
m2 Rp 147,910 6,136,786
52,454,831
unit 250,000 250,000

unit 650,000 1,300,000
unit 2,250,000 2,250,000
unit 250,000 500,000
unit 250,000 250,000
4,550,000
m1 Rp 37,617 1,354,212
m1 Rp 251,636 2,013,088
titik Rp 219,725 1,977,525
buah Rp 482,147 964,294
buah Rp 72,985 145,970
buah Rp 63,487 190,461
buah Rp 47,091 235,455
buah Rp 47,091 282,546
buah Rp 92,950 557,700
7,721,251
Total 81,581,589
PPN 10% 8,158,159
GRAND TOTAL 89,739,748
Dibulatkan 89,739,000
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Bogor 13 Maret 2020
Nomor : 027/1.2/PPK-C.Udik/III/2020 Kepada Yth :

Sifat : Segera Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 Berkas Dinas Kesehatan Kab. Bogor
Perihal : Pengadaan Langsung di -
Belanja Modal Pengadaan Gedung dan Bangunan Ciseeng
Berdasarkan DPA Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas
Cibeuteung Udik tahun anggaran 2020 terdapat paket pengadaan Belanja Modal Pengadaan
Gedung dan Bangunan. Guna Mendukung Pelaksanaan kegiatan agar dilaksanakan pengadaan
langsung barang dengan spesifikasi teknis dan HPS sebagaimana terlampir."
Sesuai rencana kegiatan, Pekerjaan dimaksud dibutuhkan di Puskesmas Cibeuteung Udik
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
dr. H. KUSNADI
NIP. 196611152002121002
DAFTAR HADIR
PERSIAPAN PENGADAAN
BELANJA MODAL PENGADAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
PADA KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL FKTP PUSKESMAS CIBEUTEUNG UDIK
Hari/Tanggal : Rabu, 18 Maret 2020
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 dr. H. KUSNADI PPK 1. ......................
2 ICA ANGGARA MURTI, S.ST Pejabat Pengadaan 2. ......................

DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
BERITA ACARA PERSIAPAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 027/2.1/PP-C.Udik/III/2020
Pada hari ini Rabu tanggal delapan belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini selaku pejabat pengadaan Barang /Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
nomor : 900/027/SK-10/Prolap/2020, tanggal 3 Januari 2020 Tentang Penetapan Pengadaan Barang/Jasa di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2020, telah mengadakan persiapan pengadaan
Barang/Jasa untuk Pekerjaan Pengadaan :
Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Nama Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Gedung dan Bangunan
Lokasi Kegiatan : Puskesmas Cibeuteung Udik
Sebagai Berikut
1 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah pasal 11 ayat (1) huruf m dan pasal 58 ayat (1) dan ayat (2)
2 Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan
Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor didasarkan pada Anggaran yang tersedia sesuai DPA
dengan nomor rekening 1102.110201.23.0054 bersumber dana JKN
3 Pengadaan akan dilaksanakan melalui Pengadaan Langsung oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
4 Untuk Kelancaran proses Pengadaan telah disusun : Jadwal Pengadaan, HPS dan Dokumen Pengadaan
Langsung
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Puskesmas Ciseeng Dinas Kesehatan Kab. Bogor
dr. H. KUSNADI ICA ANGGARA MURTI, S.ST

NIP. 196611152002121002 NIP. 199006262012112001
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR

Pada Hari ini Kamis tanggal sembilan belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan
dibawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang /Jasa di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor yang ditetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor, nomor : 900/027/SK-10/Prolap/2020, tanggal 3 Januari
2020 tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/jasa "
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2020 telah mengadakan survey harga pasar dengan
membandingkan harga dari Penyedia sebagai berikut :
NO NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN
1 CV.BAGJA KARYA PUTRA TERLAMPIR
2 CV. BARRU SYAHNA TAMA TERLAMPIR
Nama Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Nama Pekerjaan : Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan
Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Kode Kegiatan : 1102.110201.23.0054
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kab. Bogor

NIP. 199006262012112001
Lampiran Survey Harga
SPESIFIKASI
NO. URAIAN PEKERJAAN
material yg dipakai
1 Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual
2 Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual
1 Galian tanah untuk Pondasi Manual
2 Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual
3 Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5
4 Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat
5 Urugan tanah kembali Manual
1 Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175
2 Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175
3 Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175
4 Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175
1 Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm
2 Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr
3 Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr
4 Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr
5 Urugan Pasir bawah lantai tebal 2cm Pasir urug padat
6 Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia
7 Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia
8 Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm
10 Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara
11 Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang
1 Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasang)
2 Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber
3 Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4"
4 Kusen + daun Jendela J2 (Gudang Obat, Poli gigi) (ongkos bongkar pasang)
5 Kusen + daun Pintu Jendela PJ2 (Ruang TB) (ongkos bongkar pasang)
1 Instalasi Air Bersih Pipa PVC AW
2 Instalasi Air Bekas, Air Kotor Pipa PVC D 4"
3 Instalasi Titik lampu / stop Kontak (Upah dan Alat) Ex. Eterna
4 Closet Jongkok Standard
5 Floor Drain Standard
6 Kran Standard
7 Stop Kontak Ex. Broco
8 Titik lampu Ex. Broco
9 Lampu SL 18watt Ex. Philips

CV.BAGJA KARYA PUTRA CV. BARRU SYAHNA TAMA
HARGA TOTAL HARGA TOTAL
VOLUME
SAT (Rp.) (Rp.) SAT (Rp.) (Rp.)
1.00 ls 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000

1.00 ls 500,000 500,000 480,000 480,000
1,950,000 1,930,000
1.57 m3 112,081 175,966 112,193 176,143

0.75 m3 112,081 84,060 112,193 84,145
0.10 m3 1,256,058 125,606 1,257,315 125,732
0.10 m3 482,176 48,218 482,659 48,266
0.76 m3 82,010 62,328 82,092 62,390
496,178 496,675
0.10 m3 Rp 6,270,569 627,057 Rp 6,276,846 627,685

0.68 m3 Rp 7,783,419 5,292,725 Rp 7,791,210 5,298,023
0.44 m3 Rp 9,510,848 4,184,773 Rp 9,520,369 4,188,962
0.49 m3 Rp 8,728,388 4,276,910 Rp 8,737,125 4,281,191
14,381,465 14,395,861
62.56 m2 Rp 157,864 9,875,977 Rp 158,022 9,885,863

125.12 m2 Rp 92,453 11,567,692 Rp 92,545 11,579,272
24.00 m1 Rp 92,016 2,208,393 Rp 92,109 2,210,604
125.12 m2 Rp 53,624 6,709,398 Rp 53,677 6,716,115
- m3
21.00 m2 Rp 222,200 4,666,196 Rp 222,422 4,670,867
3.00 m2 Rp 234,918 704,754 Rp 235,153 705,459
21.00 m2 Rp 125,401 2,633,421 Rp 125,527 2,636,057
41.49 m2 Rp 191,854 7,960,025 Rp 192,046 7,967,993
41.49 m2 Rp 151,008 6,265,325 Rp 151,159 6,271,595
52,591,181 52,643,825
1.00 unit 244,350 244,350 265,095 265,095

2.00 unit 650,041 1,300,082 650,692 1,301,383
1.00 unit 2,256,959 2,256,959 2,260,670 2,260,670
2.00 unit 250,016 500,032 250,266 500,532
1.00 unit 250,016 250,015 250,266 250,266
4,551,438 4,577,946
36.00 m1 Rp 37,394 1,346,171 Rp 37,431 1,347,519

8.00 m1 Rp 250,142 2,001,135 Rp 250,392 2,003,138
9.00 titik Rp 218,420 1,965,783 Rp 218,639 1,967,751
2.00 buah Rp 479,284 958,569 Rp 479,764 959,528
2.00 buah Rp 72,552 145,103 Rp 72,624 145,249
3.00 buah Rp 63,110 189,330 Rp 63,173 189,520
5.00 buah Rp 46,811 234,057 Rp 46,858 234,291
6.00 buah Rp 46,811 280,868 Rp 46,858 281,150
6.00 buah Rp 92,398 554,390 Rp 92,491 554,945
7,675,406 7,683,089
Total 81,645,668 81,727,396

PPN 10% 8,164,567 Rp 8,172,740
GRAND TOTAL 89,810,235 Rp 89,900,136
Dibulatkan 89,810,000 Rp 89,900,000
9885863
11579272
2210604
6716115
4670867
705459
2636057
7967993
6271595
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Cibinong, 19 Maret 2020

Nomor : 027/4.1/PP-C.Udik/III/2020 Yth :
Sifat : ANDI JULIANDI
Lampiran : 1(satu) lembar Selaku Direktur
Perihal : Permintaan Penawaran CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Dalam rangka Kegiatan Pengadaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2020 Belanja
modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Dengan ini kami minta agar saudara mengajukan Penawaran harga pada kegiatan pengadaan tersebut diatas
(terlampir).
Adapun jadwal sebagai berikut :
No Kegiatan Hari Jadwal Waktu

1 Pemasukan & Pembukaan Penawaran Jumat 20 Maret 2020 09.00 WIB
2 Evaluasi dan Negosiasi Jumat 20 Maret 2020 10.00 WIB
3 Penandatanganan SPK Jumat 27 Maret 2020
Dengan Ketentuan :
1. Harga yang ditawarkan sudah termasuk pajak pajak yang berlaku dan
keuntungan perusahaan
2. Surat Penawaran Harga, lampiran penawaran dan Dokumen kualifikasi
3. Pembayaran akan dilakukan melalui Transfer Rekenening Bank Jawa Barat (BJB)
Demikian agar menjadi maklum
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kab. Bogor

NIP. 199006262012112001
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka melaksanakan Kegiatan Belanja modal pengadaan
Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas
Cibeuteung Udik 2020 , dengan ini menyatakan bahwa kami :
Tahun Anggaran
1 Tidak akan melakukan Praktek KKN
2 Akan melaporkan kepada pihak berwenang /berkewajib apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini
3 Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan Profesional
dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Pejabat Pembuat Komitmen dr. H. KUSNADI .......................

NIP.197411032014122001
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa ICA ANGGARA MURTI, S.ST .......................

NIP. 199006262012112001
Penyedia CV. KOKOH BANGUN ANDI JULIANDI

ANGKASA .......................
Direktur
Nomor :
Lamp : 1 (lembar)
Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kab.Bogor
di -
BOGOR
Perihal : Penawaran Paket Pekerjaan

Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung dari Pejabat Pengadaan nomor : 027/4.1/PP-
C.Udik/III/2020 tanggal 19 Maret 2020 dan setelah kami pelajari dengan seksama dokumen Pengadaan, dengan
ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan :
sebesar : Rp 89,693,000
terbilang : Delapan puluh sembilan juta enam ratus sembilan puluh tiga ribu rupiah
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
Langsung untuk melaksanakan kegiatan pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanan pekerjaan
selama 50 (lima puluh ) hari kalender
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh ) hari kalender sejak tanggal surat penawaran
ini.
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen Asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Hormat Kami,
CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
ANDI JULIANDI
Direktur
Lampiran Surat Penawaran
No :002/KBA/SK/I/2020
RAB PENAWARAN HARGA

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Gedung Puskesmas Cibeuteng Udik
Lokasi : Puskesmas Cibeuteng Udik, Ciseeng
1 Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual 1.00 ls 1,450,000 1,450,000
2 Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual 1.00 ls 439,000 439,000
Jumlah PEK. PERSIAPAN DAN PEMBERSIHAN LOKASI 1,889,000
1 Galian tanah untuk Pondasi Manual 1.57 m3 112,074 175,955
2 Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual 0.75 m3 112,074 84,055
3 Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5 0.10 m3 1,255,979 125,598
4 Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat 0.10 m3 482,146 48,215
5 Urugan tanah kembali Manual 0.76 m3 82,005 62,324
Jumlah PEK. GALIAN DAN URUGAN 496,147
1 Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175 0.10 m3 6,270,175 627,017
2 Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175 0.68 m3 7,782,930 5,292,392
3 Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175 0.44 m3 9,510,250 4,184,510
4 Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175 0.49 m3 8,727,839 4,276,641
Jumlah PEK. STRUKTUR DAN PONDASI 14,380,561
1 Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm 62.56 m2 157,854 9,875,356
2 Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr 125.12 m2 92,447 11,566,965
3 Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr 24.00 m1 92,011 2,208,254
4 Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr 125.12 m2 53,620 6,708,976
5 Urugan Pasir bawah lantai tebal 2cm Pasir urug padat - m3 482,146 -
6 Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia 21.00 m2 222,186 4,665,903
7 Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia 3.00 m2 234,903 704,709
8 Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm 21.00 m2 125,393 2,633,255
10 Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara 41.49 m2 191,842 7,959,525
11 Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang 41.49 m2 150,999 6,264,929
Jumlah PEKERJAAN PASANGAN DINDING, LANTAI DAN ATAP 52,587,873
1 Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasang) 1.00 unit 250,000 250,000
2 Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber 2.00 unit 650,000 1,300,000
3 Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4" 1.00 unit 2,250,000 2,250,000
4 Kusen + daun Jendela J2 (Gudang Obat, Poli gigi) (ongkos bongkar pasang) 2.00 unit 250,000 500,000
5 Kusen + daun Pintu Jendela PJ2 (Ruang TB) (ongkos bongkar pasang) 1.00 unit 250,000 250,000
Jumlah PEKERJAAN KUSEN PINTU, JENDELA, BACKDROP 4,550,000
1 Instalasi Air Bersih Pipa PVC AW 36.00 m1 37,391 1,346,087
2 Instalasi Air Bekas, Air Kotor Pipa PVC D 4" 8.00 m1 250,126 2,001,009
3 Instalasi Titik lampu / stop Kontak (Upah dan Alat) Ex. Eterna 9.00 titik 218,407 1,965,660
4 Closet Jongkok Standard 2.00 buah 479,254 958,508
5 Floor Drain Standard 2.00 buah 72,547 145,094
6 Kran Standard 3.00 buah 63,106 189,318
7 Stop Kontak Ex. Broco 5.00 buah 46,808 234,042
8 Titik lampu Ex. Broco 6.00 buah 46,808 280,851
9 Lampu SL 18watt Ex. Philips 6.00 buah 92,392 554,354
Jumlah PEK. INSTALASI AIR BERSIH, LISTRIK DAN AKSESORIES 7,674,923
Total 81,578,504
PPN 10% 8,157,850
DAFTAR HADIR
PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN SURAT PENAWARAN
PEKERJAAN
PADA KEGIATAN
Hari/Tanggal : Jumat, 20 Maret 2020

Tempat : Puskesmas Ciseeng
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
1 ICA ANGGARA MURTI, S.ST Pejabat Pengadaan
PENYEDIA BARANG/JASA
1 ANDI JULIANDI Direktur

DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
BERITA ACARA
PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN
Pada Hari ini Jumat tanggal dua puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 09.00 WIB
kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang /Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 900/027/SK-10/Prolap/2020, tanggal 3
Januari 2020
Tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2020
telah mengadakan pembukaan penawaran pekerjaan sebagai berikut :
Kegiatan :
Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Pekerjaan : Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan
Kode Kegiatan : 1102.110201.23.0054
Sumber Dana : JKN
Dengan rincian sebagai berikut :

1 Penyedia barang /jasa yang diundang untuk mengikuti penawaran harga pekerjaan tersebut diatas,
dengan surat penawaran tanggal 20 Maret 2020
sebagai berikut :
Nama Direktur : ANDI JULIANDI
Perusahaan : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Alamat : RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19 DESA CIANGSANA KECAMATAN
GUNUNG PUTRI KAB. BOGOR
Kehadiran : Hadir
Dokumen : Lengkap
Setelah dilakukan pembukaan penawaran, selanjutnya Pejabat Pengadaan akan mengadakan evaluasi terhadap dokumen
penawaran yang dilanjutkan dengan klarifikasi teknis dan negosiasi harga penawaran.
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani bersama oleh wakil
Penyedia Barang /Jasa dan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV. KOKOH BANGUN ANGKASA Dinas Kesehatan Kab. Bogor
ANDI JULIANDI ICA ANGGARA MURTI, S.ST

Direktur NIP. 199006262012112001
DAFTAR HADIR
EVALUASI PENAWARAN, KLARIFIKASI TEKNIS , HARGA DAN NEGOSIASI HARGA
PEKERJAAN
PADA KEGIATAN
Hari/Tanggal : Jumat, 20 Maret 2020

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
1 ICA ANGGARA MURTI, S.ST Pejabat Pengadaan
PENYEDIA BARANG/JASA
1 ANDI JULIANDI Direktur

Lampiran Negosiasi harga
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Pekerjaan : BELANJA MODAL PENGADAAN GEDUNG DAN BANGUNAN
HPS PENAWARAN NEGOSIASI
SPESIFIKASI HARGA TOTAL HARGA TOTAL HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME SAT (Rp.) SAT (Rp.) SAT (Rp.)
material yg dipakai (Rp.) (Rp.)
1 Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual 1.00 ls 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,400,000
2 Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual 1.00 ls 439,000 439,000 400,000 400,000 300,000
Jumlah PEK. PERSIAPAN DAN PEMBERSIHAN LOKASI 1,889,000 1,850,000
1 Galian tanah untuk Pondasi Manual 1.57 m3 112,750 177,018 112,074 175,955 112,074
2 Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual 0.75 m3 112,750 84,563 112,074 84,055 112,074
3 Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5 0.10 m3 1,263,560 126,356 1,255,979 125,598 1,255,979
4 Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat 0.10 m3 485,056 48,506 482,146 48,215 482,146
5 Urugan tanah kembali Manual 0.76 m3 82,500 62,700 82,005 62,324 82,005
Jumlah PEK. GALIAN DAN URUGAN 499,142 496,147
1 Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175 0.10 m3 Rp 6,308,023 630,802 6,270,175 627,017 6,270,175
2 Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175 0.68 m3 Rp 7,829,909 5,324,338 7,782,930 5,292,392 7,782,930
3 Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175 0.44 m3 Rp 9,567,656 4,209,769 9,510,250 4,184,510 9,510,250
4 Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175 0.49 m3 Rp 8,780,522 4,302,456 8,727,839 4,276,641 8,727,839
Jumlah PEK. STRUKTUR DAN PONDASI 14,467,365 14,380,561
1 Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm 62.56 m2 Rp 158,807 9,934,966 157,854 9,875,356 157,854
2 Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr 125.12 m2 Rp 93,005 11,636,786 92,447 11,566,965 92,447
3 Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr 24.00 m1 Rp 92,566 2,221,584 92,011 2,208,254 92,011
4 Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr 125.12 m2 Rp 53,500 6,693,920 53,620 6,708,976 53,620
5 Urugan Pasir bawah lantai tebal 2cm Pasir urug padat - m3 - 482,146 - 482,146
6 Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia 21.00 m2 Rp 223,527 4,694,067 222,186 4,665,903 222,186
7 Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia 3.00 m2 Rp 236,321 708,963 234,903 704,709 234,903
8 Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm 21.00 m2 Rp 123,150 2,586,150 125,393 2,633,255 125,393
10 Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara 41.49 m2 Rp 189,000 7,841,610 191,842 7,959,525 191,842
11 Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang 41.49 m2 Rp 147,910 6,136,786 150,999 6,264,929 150,999
Jumlah PEKERJAAN PASANGAN DINDING, LANTAI DAN ATAP 52,454,831 52,587,873
1 Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasang) 1.00 unit 250,000 250,000 250,000 250,000 225,000
2 Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber 2.00 unit 650,000 1,300,000 650,000 1,300,000 650,000
3 Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4" 1.00 unit 2,250,000 2,250,000 2,250,000 2,250,000 2,225,000
4 Kusen + daun Jendela J2 (Gudang Obat, Poli gigi) (ongkos bongkar pasang) 2.00 unit 250,000 500,000 250,000 500,000 250,000
5 Kusen + daun Pintu Jendela PJ2 (Ruang TB) (ongkos bongkar pasang) 1.00 unit 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000
Jumlah PEKERJAAN KUSEN PINTU, JENDELA, BACKDROP 4,550,000 4,550,000
1 Instalasi Air Bersih Pipa PVC AW 36.00 m1 Rp 37,617 1,354,212 37,391 1,346,087 37,391
2 Instalasi Air Bekas, Air Kotor Pipa PVC D 4" 8.00 m1 Rp 251,636 2,013,088 250,126 2,001,009 250,126
3 Instalasi Titik lampu / stop Kontak (Upah dan Alat) Ex. Eterna 9.00 titik Rp 219,725 1,977,525 218,407 1,965,660 218,407
4 Closet Jongkok Standard 2.00 buah Rp 482,147 964,294 479,254 958,508 479,254
5 Floor Drain Standard 2.00 buah Rp 72,985 145,970 72,547 145,094 72,547
6 Kran Standard 3.00 buah Rp 63,487 190,461 63,106 189,318 63,106
7 Stop Kontak Ex. Broco 5.00 buah Rp 47,091 235,455 46,808 234,042 46,808
8 Titik lampu Ex. Broco 6.00 buah Rp 47,091 282,546 46,808 280,851 46,808
9 Lampu SL 18watt Ex. Philips 6.00 buah Rp 92,950 557,700 92,392 554,354 92,392
Jumlah PEK. INSTALASI AIR BERSIH, LISTRIK DAN AKSESORIES 7,721,251 7,674,923
Total 81,581,589 Total 81,539,504 Total

PPN 10% 8,158,159 PPN 10% 8,153,950 PPN 10%
GRAND TOTAL 89,739,748 GRAND TOTAL 89,693,454 GRAND TOT
Dibulatkan 89,739,000 Dibulatkan 89,693,000 Dibulatkan
Penyedia, Pejabat Pengadaan

ANDI JULIANDI ICA ANGGARA MURTI, S.ST

Direktur NIP. 199006262012112001
NEGOSIASI
TOTAL
(Rp.)
1,400,000
300,000
1,700,000
175,955
84,055
125,598
48,215
62,324
496,147
627,017
5,292,392
4,184,510
4,276,641
14,380,561
9,875,356
11,566,965
2,208,254
6,708,976
-
4,665,903
704,709
2,633,255
7,959,525
6,264,929
52,587,873
225,000
1,300,000
2,225,000
500,000
250,000
4,500,000
1,346,087
2,001,009
1,965,660
958,508
145,094
189,318
234,042
280,851
554,354
7,674,923
Rp 81,339,504
Rp 8,133,950
Rp 89,473,454
Rp 89,473,000
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN, KLARIFIKASI TEKNIS , HARGA DAN NEGOSIASI HARGA
Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan
Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Pada Hari ini Jumat tanggal dua puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul 10.00 WIB kami yang bertanda
tangan selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor, telah melakukan evaluasi terhadap Dokumen penawaran
yang masuk, seperti tersebut dibawah ini :
I URAIAN KEGIATAN
Sumber Dana : JKN
II HASIL EVALUASI PENAWARAN, KLARIFIKASI TEKNIS, HARGA DAN NEGOSIASI HARGA

Sebagai berikut :
1 EVALUASI ADMINISTRASI
HASIL
No URAIAN KELENGKAPAN Memenuhi Tidak Ket

Syarat Memenuhi
Syarat
1 Surat Penawaran dan dokumen kualifikasi memenuhi ketentuan sebagai berikut:
- Kompetesi usaha (Ijin usaha yang masih berlaku, bidang usaha sesuai pekerjaan, NPWP, Pengalaman pekerjaan dan √
Alamat kantor domisili jelas)
- Ditandatangani yg berwenang (pemimpin/direktur atau penerima kuasa) √
- Mencantumkan Penawaran harga √
- Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP √
- Bertanggal √
2 Surat Kuasa (jika ada) -
Kesimpulan Akhir : Lulus Evaluasi Administrasi
2 EVALUASI TEKNIS
HASIL
No URAIAN KELENGKAPAN Tidak Ket
Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat
1 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
- Tidak lebih lama dari jangka waktu yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan yang tercantum dalam LDP √
2 Spesifkasi teknis
- Jenis pekerjaan dalam daftar kuantitas & harga tidak boleh kurang kualitasnya dari yang ditetapkan dalam dokumen √
pengadaan dengan disertakan identitas barang (jenis, tipe dan merk)
3 Identitas Pekerjaan Yang Tercantum Jelas √
- Tidak lebih lama dari jangka waktu yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan yang tercantum dalam LDP
3 Volume Pekerjaan Tidak Kurang dari yang Ditetapkan √
Kesimpulan Akhir : Lulus Evaluasi Teknis
3 EVALUASI HARGA
KOREKSI ARITMATIK
dilakukan koreksi aritmatik terhadap penawaran biaya dengan ketentuan seperti yang tercantum dalam dokumen pengadaan Nilai
penawaran yang terkoreksi aritmatik yaitu :
Jumlah : Rp 89,693,000
Terbilang : Delapan puluh sembilan juta enam ratus sembilan puluh tiga ribu rupiah
Nilai penawaran biaya terkoreksi dibawah HPS (Harga Perkiraan Sendiri)
Memenuhi Tidak
No URAIAN KELENGKAPAN Syarat Memenuhi Ket
Syarat
1 Koreksi aritmatik Harga satuan dan total penawaran √
2 Koreksi kewajaran harga satuan dan keseluruhan terhadap HPS √
4 NEGOSIASI HARGA
Proses Klarifikasi dan Negosiasi
Harga Penawaran yang diusulkan Calon Penyedia Barang/Jasa adalah :
Rp 89,693,000 Terbilang : Delapan puluh sembilan juta enam ratus sembilan puluh tiga ribu rupiah
Setelah diadakan Klarifikasi dan Negosiasi harga dicapai hasil negosiasi harga adalah:
Rp 89,473,000 Terbilang : Delapan puluh sembilan juta empat ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah
Hasil Negosiasi Terlampir
III. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut, maka Penyedia Jasa Konstruksi :
Nama Penyedia Jasa Konsultansi : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Alamat : RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19
DESA CIANGSANA KECAMATAN GUNUNG PUTRI KAB. BOGOR
Harga Penawaran : Rp 89,473,000
Terbilang : Delapan puluh sembilan juta empat ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah
NPWP : 84.659.485.1-403.000
LULUS EVALUASI PENAWARAN, KLARIFIKASI TEKNIS, HARGA DAN NEGOSIASI HARGA
Demikian berita acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
PEJABAT PENGADAAN

NIP. 199006262012112001
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MENURUNKAN HARGA PENAWARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI JULIANDI
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Alamat : RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19 DESA CIANGSANA KECAMATAN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan , dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup
menurunkan harga penawaran Pada Kegiatan :
Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP
Puskesmas Cibeuteung Udik
dari :
menjadi :
Harga Negosiasi : Rp 89,473,000
Sebagaimana daftar rincian harga setelah klarifikasi negosiasi, tanpa mengurangi spesifikasi teknis
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Hormat Kami,
ANDI JULIANDI
Direktur
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Tanggal : 23 Maret 2020
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pejabat Pembuat Komitmen : dr. H. KUSNADI
Sumber Dana : JKN
HPS : Rp 89,739,000
Jangka Waktu Pelaksanaan : 50 (lima puluh ) hari kalender
Pada Hari ini Senin tanggal Dua puluh tiga bulan Maret tahun dua ribu dua puluh kami yang bertanda tangan dibawah ini
I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
II. PENYAMPAIAN/PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
Hari, Tanggal,jam : Jumat 20 Maret 2020 Pukul 09.00 WIB
III PEMBUKAAN DAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN DAN NEGOSIASI HARGA

Hari, Tanggal, Jam : Jumat 20 Maret 2020 Pukul 10.00 WIB
Evaluasi penawaran dengan berpedoman pada Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018, dan Dokumen Pemilihan
Hasil evaluasi penawaran sebagai berikut:
1. Evaluasi : Unsur-unsur yang dievaluasi meliputi kelengkapan persyaratan yang diminta dalam dokumen pemilihan;Kompetesi
Administrasi usaha (Ijin usaha yang masih berlaku, bidang usaha sesuai pekerjaan, NPWP, Pengalaman pekerjaan dan Alamat
kantor domisili jelas), Surat Penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut;, ditanda tangani oleh yang
berwenang, mencantumkan penawaran biaya, jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP, Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka
waktu sebagaimana tercantum dalam LDP, bertanggal, surat kuasa (apabila ada)
Hasil Evaluasi Administrasi : lulus evaluasi administrasi
2. Evaluasi Teknis : Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan, Spesifkasi teknis, dan Identitas Pekerjaan Yang Tercantum Jelas
Hasil Evaluasi Teknis : Lulus evaluasi teknis
3. Evaluasi Harga : Koreksi aritmatik Harga satuan , total penawaran dan Koreksi kewajaran harga satuan dan keseluruhan terhadap HPS
Koreksi Aritmatik : Nilai penawaran hasil koreksi aritmatik Rp 89,693,000

Nilai penawaran biaya terkoreksi dibawah HPS
Hasil Evaluasi Harga : lulus evaluasi harga
4. Negosiasi Harga : Klarifikasi jumlah penawaran sebelum negosiasi dan setelah negosiasi
Harga Penawaran yang diusulkan Calon Penyedia jasa konsultansi adalah :
Jumlah : Rp 89,693,000
Setelah diadakan negosiasi, dicapai hasil sebagai berikut :
Harga Penawaran dapat diturunkan menjadi :
Jumlah : Rp 89,473,000
Dengan ketentuan Harga Hasil Nego, tidak mempengaruhi kualitas dan kuantitas pekerjaan.
IV. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut, maka Pejabat Pengadaan barang/jasa menetapkan Penyedia barang/jasa sebagai berikut:
Nama Penyedia : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Alamat : RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19 DESA CIANGSANA KECAMATAN GUNUNG PUTRI
KAB. BOGOR

Harga Negosiasi : Rp 89,473,000
NPWP : 84.659.485.1-403.000
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pejabat Pengadaan

NIP. 199006262012112001
PENGUMUMAN
PENETAPAN HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh tiga bulan Maret tahun dua ribu dua puluh" Pejabat
Pengadaan barang/jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor dengan mengacu pada Peraturan
Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 serta peraturan terkait lainnya dalam
pengadaan barang jasa pemerintah
dan setelah melakukan proses pengadaan langsung untuk paket pekerjaan Belanja Modal
Pengadaan Gedung dan Bangunan dengan ini menetapkan penyedia terpilih untuk
pelaksanaan paket pekerjaan dimaksud adalah :
a. Nama Penyedia : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA

b. Alamat Penyedia : RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19
DESA CIANGSANA KECAMATAN GUNUNG PUTRI KAB. BOGOR
c. Nomor NPWP : 84.659.485.1-403.000
d. Harga Penawaran : Rp 89,693,000
Terbilang Delapan puluh sembilan juta enam ratus sembilan puluh tiga
ribu rupiah
e. Harga Kesepakatan : Rp 89,473,000
Terbilang Delapan puluh sembilan juta empat ratus tujuh puluh tiga ribu
rupiah
Demikian Pengumuman dan penetapan hasil pengadaan langsung.
Pejabat pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

NIP. 199006262012112001
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Cibinong, 24 Maret 2020

Nomor : 027/9.1/PP-C.Udik/III/2020 Kepada Yth :
Sifat : Segera Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1 Berkas Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Perihal : Penyampaian hasil Pengadaan Langsung di -
Belanja Modal Pengadaan Gedung dan Bangunan Cibinong
Berdasarkan surat dari Pejabat pembuat komitmen nomor : 027/1.2/PPK-C.Udik/III/2020

tertanggal 13 Maret 2020 perihal : pelaksanaan pengadaan langsung Belanja modal
pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan
Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik , bersama ini kami sampaikan Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung paket pekerjaan dimaksud, sebagai dasar penerbitan Surat Perintah Kerja."
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa.
Pejabat pengadaan Barang/Jasa


NIP. 199006262012112001
Nomor : 10/KBA-/I/2020
Lampiran : -
Perihal : Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan
Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Barang /Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Di
Bogor
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Dengan ini sanggup melaksanakan Pekerjaan :

Demikian Surat kesanggupan ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,
ANDI JULIANDI
Direktur
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
SATUAN KERJA:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK:
027/1.3/PPK-C.Udik/III/2020
Halaman 1 dari 4 27 Maret 2020
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN

PAKET PEKERJAAN:
PENGADAAN LANGSUNG:
027/4.1/PP-C.Udik/III/2020
19 Maret 2020
Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik PENGADAAN LANGSUNG:
027/7.1/PP-C.Udik/III/2020
23 Maret 2020
Dana JKN
dibebankan atas dan untuk mata anggaran kegiatan : 1102.110201.23.0054
Belanja Modal Pengadaan Gedung dan Bangunan
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN:

Waktu pelaksanaan Pekerjaan adalah : 50 (lima puluh ) hari kalender
NILAI PEKERJAAN : Rp 89,473,000
TERBILANG : Delapan puluh sembilan juta empat ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah
Dengan rincian sebagai berikut :

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG KEMASAN SATUAN JUMLAH
SATUAN HARGA(Rp.)
RINCIAN TERLAMPIR
TERBILANG : 89,473,000
Delapan puluh sembilan juta empat ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah
Nilai Pekerjaan sudah termasuk keuntungan (propit), dan beban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas, PPK akan
melakukan pembayaran kepada :
CV. KOKOH BANGUN

melalui nomor rekening : 0095251560001 pada BJB Cabang Bantar Gebang - Bekasi
ANGKASA
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari keterlambatan [tentukan dasar pengenaan denda : total atau bagian SPK].
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia

Pemerintah Kabupaten Bogor
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
dr. H. KUSNADI ANDI JULIANDI

NIP. 196611152002121002 Direktur
STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN

Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, dengan mutu sesuai
spesifikasi teknis dan harga sesuai SPK
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interprestasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia
3. PENYEDIA BARANG/JASA
Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggungjawab penuh terhadap pekerjaan yang dilakukan
4. HARGA SPK
a. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, biaya overhead dan beban Pajak
b. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
5. SUMBER DANA
Pekerjaan tersebut merupakan kegiatan TA. 2020 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor bersumber JKN
6. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SPMK
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan
penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas
penyedia dengan addendum SPK
7 HAK DAN KEWAJIBAN
HAK DAN KEWAJIBAN PPK

1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia
2) Meminta Laporan -laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia
3) Melibatkan dalam proses pembayaran sesuai dengan harga yang tercantum dalam SPK yang telah ditetapkan kepada Penyedia
HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA BARANG

1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam SPK
2) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK
3) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam SPK
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggungjawab
5) Memberikan keterangan - keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah dtetapkan dalam SPK
7) Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan
dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan penyedia.
9. PENANGGUNGAN DAN RESIKO
1) Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung segala reriko PPK beserta instansinya terhadap semua
bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum,
dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan
atau kelalaian PPK atau Intansi dibawahnya) .
2) Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan
atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini,merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau
kelalaian PPK.
c.
10. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila
diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia
11. HASIL PEKERJAAN

Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pekerjaan pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah
dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
12. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
1) Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal
Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK
2) Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda
3) Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran
ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
4) Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
13. SERAH TERIMA PEKERJAAN

1) Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk
penyerahan pekerjaan.
2) Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
3) Panitia/ Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia.
Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas
perintah PPK
4) Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus per seratus) setelah pekerjaan selesai, dengan disertai penandatanganan berita
acara penilaian hasil pekerjaan /PPHP (peng 2),
14. PERPAJAKAN
Penyedia barang/jasa berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea materai, dan lain-lain yang dibebankan oleh hukum yang
berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
15. PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan,kecuali kepada penyedia spesialis
untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
16. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
17. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan Penyedia barang berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul
dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Jika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik
Indonesia.
18. PERUBAHAN SPK

SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup
pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan
4) Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan SPK atas usul PPK.
19 PERPANJANGAN WAKTU
1) Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia
berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan
Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus
dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
2) PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan
oleh penyedia.
20 PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar. Dalam hal SPK dihentikan, maka
PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai. Pemutusan SPK dapat dilakukan
oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
21. PEMBAYARAN
Pembayaran hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dengan telah diterimanya barang oleh
pejabat/penerima hasil pekerjaan dengan berita acara penerimaan hasil pekerjaan dan Berita Acara penyerahan pekerjaan dari
PPK kepada Kuasa Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna Barang.
PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan
surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatanganan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
Adapun berita acara dan dokumen yang harus ada pada saat pembayaran yaitu :
1. Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan /BAPHP (Peng. 2)
2. Berita Acara Penerimaan Barang /BAPB (Peng.3)
3. Bend. 29
4. Bend. 35
5. Faktur Penjualan
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
5. Permohonan Pembayaran dari Penyedia
6. Berita Acara Pengajuan Pembayaran
7. Kwitansi Pembayaran
8. SPP dan SPM
Adapun Cara Pembayaran dilakukan melalui Kas Daerah Kabupaten Bogor cq. Bank Jabar Banten Cabang Cibinong dengan :
Nomor Rekening : 0095251560001
Bank :BJB Cabang Bantar Gebang - Bekasi
Atas Nama : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Pembayaran akan dilaksanakan langsung oleh Kuasa Pengguna Anggaran Sebagai Kuasa Pengguna Barang
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-
kewajiban penyedia dalam SPK ini.
Besarnya denda yang dikenakan kepada penyedia atas keterlambatan penyelesaian yaitu 1/1000(satu perseribu) dari sisa harga bagian
kontrak yang belum dikerjakan apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan dapat berfungsi
23. PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

Penyedia barang/jasa dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh
pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Barang/jasa, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI
Penyedia barang/jasa menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia Barang/Jasa menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Lampiran Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 027/1.3/PPK-C.Udik/III/2020
SPESIFIKASI HARGA
material yg dipakai SAT (Rp.)
1 Pembongkaran Dinding, lantai, Struktur Existing Manual 1.00 ls 1,400,000

2 Pembersihan Lokasi setelah selesai Pekerjaan Manual 1.00 ls 300,000
1 Galian tanah untuk Pondasi Manual 1.57 m3 112,074
2 Galian tanah untuk Saluran air bekas dan air kotor Manual 0.75 m3 112,074
3 Lantai kerja pondasi tapak tebal 5cm Speci 1:3:5 0.10 m3 1,255,979
4 Urugan pasir bawah pondasi tebal 5cm Pasir Urug Padat 0.10 m3 482,146
5 Urugan tanah kembali Manual 0.76 m3 82,005

1 Pondasi tapak P1 uk. 0,5x0,5 Beton setara K 175 0.10 m3 6,270,175
2 Sloof SL 1 uk. 15x18 Beton setara K 175 0.68 m3 7,782,930
3 Kolom Praktis (kp) uk.12x12 Beton setara K 175 0.44 m3 9,510,250
4 Ring Balok uk.13x15 Beton setara K 175 0.49 m3 8,727,839

1 Pek. Pasangan Dinding Hebel / Bata Ringan T = 10cm 62.56 m2 157,854
2 Pek. Plesteran Ad. 1pc : 5psr 125.12 m2 92,447
3 Pek. Plesteran Skoning Ad. 1pc : 5psr 24.00 m1 92,011
4 Pek. Acian Ad. 1pc : 3psr 125.12 m2 53,620

5 Urugan Pasir bawah lantai tebal 2cm Pasir urug padat - m3 482,146
6 Pek. Pasangan Keramik Lantai uk.40x40 ex. Setara Mulia 21.00 m2 222,186
7 Pek. Pasangan Keramik Lantai Toilet 20x20 ex. Setara Mulia 3.00 m2 234,903
8 Pek. Pasangan Plafond Utama Gypsum 9mm 21.00 m2 125,393
10 Pek. Pasangan Rangka Atap baja ringan ex. Taso / setara 41.49 m2 191,842
11 Pek. Penutup Atap spandek berpasir Seng bergelombang 41.49 m2 150,999

1 Kusen + daun Pintu PJ1 (R.Obat/Apotik) - Kusen Lama (ongkos bongkar pasang) 1.00 unit 225,000
2 Kusen + daun Pintu P2 (Toilet) Fiber 2.00 unit 650,000
3 Kusen + daun Jendela J1 (Apotik) Aluminium 4" 1.00 unit 2,225,000

4 Kusen + daun Jendela J2 (Gudang Obat, Poli gigi) (ongkos bongkar pasang) 2.00 unit 250,000
5 Kusen + daun Pintu Jendela PJ2 (Ruang TB) (ongkos bongkar pasang) 1.00 unit 250,000

1 Instalasi Air Bersih Pipa PVC AW 36.00 m1 37,391
2 Instalasi Air Bekas, Air Kotor Pipa PVC D 4" 8.00 m1 250,126
3 Instalasi Titik lampu / stop Kontak (Upah dan Alat) Ex. Eterna 9.00 titik 218,407
4 Closet Jongkok Standard 2.00 buah 479,254
5 Floor Drain Standard 2.00 buah 72,547
6 Kran Standard 3.00 buah 63,106
7 Stop Kontak Ex. Broco 5.00 buah 46,808
8 Titik lampu Ex. Broco 6.00 buah 46,808
9 Lampu SL 18watt Ex. Philips 6.00 buah 92,392
Total
PPN 10%
GRAND TOTAL
Dibulatkan
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia

Pemerintah Kabupaten Bogor CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

NIP. 196611152002121002 Direktur
TOTAL
(Rp.)
1,400,000
300,000
1,700,000
175,955
84,055
125,598
48,215
62,324
496,147
627,017
5,292,392
4,184,510
4,276,641
14,380,561
9,875,356
11,566,965
2,208,254
6,708,976
-
4,665,903
704,709
2,633,255
7,959,525
6,264,929
52,587,873
225,000
1,300,000
2,225,000
500,000
250,000
4,500,000
1,346,087
2,001,009
1,965,660
958,508
145,094
189,318
234,042
280,851
554,354
7,674,923
Rp 81,339,504
Rp 8,133,950
Rp 89,473,454
Rp 89,473,000
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. KUSNADI
NIP : NIP. 196611152002121002
Alamat Kantor : Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kec. Cibinong Kab. Bogor
untuk selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Berdasarkan SPK, maka dengan ini kami memerintahkan kepada :

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Alamat Kantor : RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19 DESA CIANGSANA
KECAMATAN GUNUNG PUTRI KAB. BOGOR
Nomor NPWP : 84.659.485.1-403.000

untuk selanjutnya disebut sebagai penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
- Paket Pekerjaan : Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan
Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung
Udik
- Tanggal Mulai Kerja : 27 Maret 2020 s.d. 15 Mei 2020
- Syarat- Syarat : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
- Pekerjaan
Waktu Penyelesaian : 50 (lima puluh ) hari kalender
- Hasil Pekerjaan : Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan
Udik
- Sanksi : Terhadap Cidera Kontrak pengadaan Barang dan pembayaran kepada penyedia
dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam SPK
Ditetapkan : Bogor
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia Barang/Jasa
Pemerintah Kabupaten Bogor
Pejabat Pembuat Komitmen CV. KOKOH BANGUN ANGKASA

NIP. 196611152002121002 Direktur
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
SURAT PENYERAHAN LAPANGAN

Tentang:

Pada Kegiatan :
Berdasarkan :
SPK Nomor : 027/1.3/PPK-C.Udik/III/2020
Dengan ini menyerahkan lapangan pekerjaan kepada :
Alamat : RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19 DESA
CIANGSANA KECAMATAN GUNUNG PUTRI KAB. BOGOR
Untuk pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Gedung dan Bangunan

Untuk Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas
Cibeuteung Udik
Demikian Surat Penyerahan Lapangan Pekerjaan ini agar digunakan untuk segera memulai pelaksanaan
pekerjaan tersebut.
Dikeluarkan di Cibinong
Pada Tanggal :
Yang Menyerahkan, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen CV. KOKOH BANGUN ANGKASA

NIP. 196611152002121002 Direktur
R
N
Cibinong - 16914
9
an
mas Cibeuteung Udik
erjaan kepada :
SANA BLOK SFB NO. 19 DESA

TRI KAB. BOGOR
an Nasional FKTP Puskesmas
egera memulai pelaksanaan
27 Maret 2020
Yang menerima,
KOH BANGUN ANGKASA
ANDI JULIANDI
Direktur
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP PEKERJAAN 1 Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

ICA ANGGARA MURTI, S.ST NIP. 199006262012112001
Bidang Sumber Daya Kesehatan - Dinkes Kab. Bogor
2 Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
3 Website :
4 Nama Paket Pekerjaan :
5 Uraian singkat pekerjaan :
Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan
dengan hasil
Pelayanan Kesehatan
: JaminanTersedia
Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung
Udik
Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan
6 Jangka Waktu penyelesaian pekerjaan :
Udik
50 (lima puluh ) hari kalender
B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan :

JKN
C. MASA BERLAKUNYA Masa berlakunya surat penawaran :

PENAWARAN
30 (tiga puluh ) hari kalender
D. SYARAT PENYEDIA Memiliki izin usaha dibidang :

Penyedia Jasa Konstruksi
Nomor : 11/KBA-/III/2020
Kepada Yth :
Puskesmas Ciseeng
Tahun Anggaran 2020
Di Bogor
Perihal : Permohonan Pembayaran Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan
Dengan hormat,
Sehubungan telah selesainya Pekerjaan Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada
kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat Perintah Kerja Nomor : 027/1.4/PPK-
C.Udik/III/2020 , tanggal 27 Maret 2020 bersama ini kami mengajukan permohonan Pembayaran
Pekerjaan Kegiatan Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan
Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Tahun Anggaran 2019.
Sebesar : Rp 89,473,000
Untuk ditransfer Ke Rekening :
Nama Bank : BJB Cabang Bantar Gebang - Bekasi
Nomor rekening : 0095251560001
Nama Perusahaan : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Demikian Permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan bantuannya kami
mengucapkan terima kasih.
ANDI JULIANDI
Direktur
KWITANSI
Nomor : 13/KBA-/III/2020
Kode Program : 1102.23 Kode Kegiatan : 23.0054 Kode Rekening : 5.2.3.26.12
Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Bogor

:
Received from
Rp 89,473,000 : Delapan puluh sembilan juta empat ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah
Pembayaran BELANJA MODAL PENGADAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Untuk Pembayaran :
Payment in pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP
( Faktur Terlampir )
Berdasarkan SPK :

Penyedia ,
ANDI JULIANDI
DIREKTUR
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Setuju dibayar,

PPTK Kuasa Pengguna Angaran
Kepala Bidang SDK
dr. H. KUSNADI dr. H. KUSNADI

NIP. 196611152002121002 NIP. 196611152002121002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISEENG
Jalan Raya H. Usa No. 1 RT.003 RW.004 Desa Cibentang
Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor Kode Pos 16120
Telepon 02518566066 wa : 081218958507
Email : uptpuskesmasciseengnew@gmail.com
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN / BARANG

Nomor : 027/1/BAPAHPB-Ciseeng/III/2020
Merujuk Pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang / Jasa
Pemerintah Pasal 15 ayat (1) dan Pasal 58 ayat (2), Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh tiga
Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini :
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Kepala SKPD Nomor : 900/
SK-08/ Progpel/ 2019 Tanggal 3 Januari 2019, Perihal Penetapan Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2019
Nama : drg. GEMA FEMINA
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan / Barang
Telah melakukan pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Barang / Jasa lainnya yang bernilai
paling Banyak Rp 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) untuk Kegiatan Belanja modal pengadaan
Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP
Puskesmas Cibeuteung Udik sebesar Rp 89473000 Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
dengan Hasil : LENGKAP / TIDAK LENGKAP
Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Berupa :

a. Dokumen Pengadaan
b. SPK/Surat Pesanan/ SPMK/ Kontrak
c. Berita Acara Penyerahan Pekerjaan / Barang Nomor : 027/1/BAPPB-Ciseeng/III/2020
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan penuh
tanggungjawab.
Penyedian Barang/Jasa, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

ANDI JULIANDI drg. GEMA FEMINA

Direktur NIP.198111142014122001
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. KUSNADI
196611152002121002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISEENG
Telepon 02518566066 wa : 081218958507
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/BARANG DAN JASA

Nomor : 027/1/BAPPB-Ciseeng/III/2020
Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah pasal 11 ayat (1)
huruf m dan pasal 58 ayat (1), Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertandatangan dibawah ini :
1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Bogor Nomor :
900/4/Kpts/PerUU /2019, Tanggal 2 Januari 2019, Perihal Penunjukan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun 2019
Jabatan : Pejabat
2 Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan Kepala SKPD Nomor : 900/SK-06/ Progpel/2019, tanggal
3 Januari 2019, Perihal Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun
2019.
Jabatan : Pejabat
Pejabat Pembuat Komitmen Menyerahkan Barang / Jasa untuk kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik (Belanja Modal Pengadaan Gedung dan Bangunan) sebesar Rp 89473000 Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bogor Ke Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran untuk diperiksa oleh Pejabat / Panitia
Pemeriksa Dokumen Administrasi Pengadaan Barang dan Jasa
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh Tanggungjawab
PENGGUNA ANGGARAN / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
dr. H. KUSNADI dr. H. KUSNADI

NIP. 196611152002121002 NIP. 196611152002121002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISEENG
Telepon 02518566066 wa : 081218958507

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN / BARANG

Nomor : 027/1/BASTHP-Ciseeng/III/2020
Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang pengadaan Barang / Jasa Pemerintah pasal 11
ayat (1) huruf m dan Pasal 58 ayat (1) dan ayat (2), Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh tiga bulan Maret tahun
Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan Kepala SKPD No 900/SK-06/Progpel/2019
Tanggal 3 Januari 2019, Perihal Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor Tahun 2019

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
2. Penyedia Barang dan Jasa sesuai dengan SPK Nomor 027/1.3/PPK-C.Udik/III/2020 tanggal 27 Maret 2020
Telah melakukan pemeriksaan dan penyerahan pekerjaan / barang untuk kegiatan Belanja modal pengadaan
Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP Puskesmas
Cibeuteung Udik sebesar Rp 89473000 Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor dengan hasil : DITERIMA/TIDAK
DITERIMA Sesuai dengan ketentuan yang termuat dalam kontrak dengan Penyedia Jasa.
Dokumen Berita Acara Penyerahan Pekerjaan/Barang ini selanjutnya diserahkan ke Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran untuk diperiksa oleh Pejabat/Panitia Pemeriksa Dokumen Administrasi Pengadaan Barang dan
Jasa.
Berita Acara ini dilampiri dengan : Lampiran berita acara pemeriksaan dan penerimaan barang
DOKUMEN PENDUKUNG BERITA ACARA INI ADALAH :
1 Dokumen Pengadaan
2 SPK/SPMK/KONTRAK
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab
CV. KOKOH BANGUN ANGKASA Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)
ANDI JULIANDI dr. H. KUSNADI

Direktur NIP. 196611152002121002
ANGGARAN SATUAN KERJA
TAHUN ANGGARAN 2020
BERITA ACARA PENGAJUAN PEMBAYARAN
Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional FKTP
Nomor 027/1/BAPEM-Ciseeng/III/2020
Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh tiga bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan dibawah ini
1.
Nama : dr. WISWANDRIS LAMIN
NIP.197411032014122001
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bogor
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA
Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan dan Surat Permohonan Pembayaran dari CV. KOKOH BANGUN
ANGKASA
Untuk Pekerjaan : Belanja modal pengadaan Gedung dan Bangunan pada kegiatan Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
FKTP Puskesmas Cibeuteung Udik
Dilaksanakan oleh Penyedia Jasa : CV. KOKOH BANGUN ANGKASA

Berkedudukan di : RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19 DESA CIANGSANA
KECAMATAN GUNUNG PUTRI KAB. BOGOR
berdasarkan SPK
Nomor/Tanggal : 027/1.3/PPK-C.Udik/III/2020 Tanggal 27 Maret 2020
Nilai Kontrak sebesar, : Rp 89,473,000
Berpendapat sebagai berikut sesuai Berita Acara Penerimaan hasil pekerjaan telah mencapai 100 % (seratus persen) dan dapat
dibayarkan sesuai ketentuan kontrak.
Demikian Berita Acara Pengajuan Pembayaran dibuat dalam rangkap 3 ( tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. KOKOH BANGUN ANGKASA PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
ANDI JULIANDI dr. WISWANDRIS LAMIN

Direktur NIP.197411032014122001
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
dr. H. KUSNADI
NIP. 196611152002121002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLUD CISEENG
DOKUMEN
PENGADAAN BARANG/ JASA
SURAT PERINTAH KERJA
NOMOR : 027/1.4/PPK-C.Udik/III/2020
TANGGAL : 27 Maret 2020
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
NAMA PAKET : BELANJA MODAL PENGADAAN GEDUNG DAN

BANGUNAN
NAMA KEGIATAN : PELAYANAN KESEHATAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL FKTP PUSKESMAS CIBEUTEUNG UDIK
NILAI KONTRAK : Rp 89,473,000

Delapan puluh sembilan juta empat ratus tujuh
puluh tiga ribu rupiah
JANGKA WAKTU : 50 (lima puluh ) hari kalender

PELAKSANAAN
SUMBER DANA : JKN
TAHUN ANGGARAN : 2020
PENYEDIA :

RUKO ORANGE GROVE JL. RAYA CIANGSANA BLOK SFB NO. 19 DESA CIANGSANA KECAMATAN

Gedung PKM Cibeuteung Udik 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gedung PKM Cibeuteung Udik 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JADWAL PENGADAAN

Tahun Anggaran 2020

NO URAIAN NOMOR TANGGAL

Bogor, 13 Maret 2020

ICA ANGGARA MURTI, S.ST

Jumlah PEK. INSTALASI AIR BERSIH, LISTRIK DAN AKSESORIES

unit 250,000 250,000

Bogor, 12 Maret 2020

Nomor : 027/1.1/PPK-C. Udik/III/2020 Yth :

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

BILL OF QUANTITY (BQ)

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS )

Jumlah PEK. INSTALASI AIR BERSIH, LISTRIK DAN AKSESORIES

Bogor, 13 Maret 2020

unit 250,000 250,000

Bogor 13 Maret 2020

Nomor : 027/1.2/PPK-C.Udik/III/2020 Kepada Yth :

Sesuai rencana kegiatan, Pekerjaan dimaksud dibutuhkan di Puskesmas Cibeuteung Udik

Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Hari/Tanggal : Rabu, 18 Maret 2020

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. H. KUSNADI PPK 1. ......................

2 ICA ANGGARA MURTI, S.ST Pejabat Pengadaan 2. ......................

BERITA ACARA PERSIAPAN PENGADAAN BARANG/JASA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

dr. H. KUSNADI ICA ANGGARA MURTI, S.ST

BERITA ACARA SURVEY HARGA PASAR

NO NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN

1 CV.BAGJA KARYA PUTRA TERLAMPIR

2 CV. BARRU SYAHNA TAMA TERLAMPIR

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

ICA ANGGARA MURTI, S.ST

Jumlah PEK. INSTALASI AIR BERSIH, LISTRIK DAN AKSESORIES

1.00 ls 1,450,000 1,450,000 1,450,000 1,450,000

1.57 m3 112,081 175,966 112,193 176,143

0.10 m3 Rp 6,270,569 627,057 Rp 6,276,846 627,685

62.56 m2 Rp 157,864 9,875,977 Rp 158,022 9,885,863

1.00 unit 244,350 244,350 265,095 265,095

36.00 m1 Rp 37,394 1,346,171 Rp 37,431 1,347,519

Total 81,645,668 81,727,396

Cibinong, 19 Maret 2020

Adapun jadwal sebagai berikut :

No Kegiatan Hari Jadwal Waktu

Demikian agar menjadi maklum

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

ICA ANGGARA MURTI, S.ST

Bogor, 20 Maret 2020

Pejabat Pembuat Komitmen dr. H. KUSNADI .......................

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa ICA ANGGARA MURTI, S.ST .......................

Penyedia CV. KOKOH BANGUN ANDI JULIANDI

Perihal : Penawaran Paket Pekerjaan

RAB PENAWARAN HARGA

Jumlah PEK. INSTALASI AIR BERSIH, LISTRIK DAN AKSESORIES 7,674,923

Hari/Tanggal : Jumat, 20 Maret 2020

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ICA ANGGARA MURTI, S.ST Pejabat Pengadaan

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ANDI JULIANDI Direktur

Dengan rincian sebagai berikut :

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa