PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
JL. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp (021) 87912518 Fax (021) 82912519

Lembar ke :
Kode No. : 824
Nomor : 824.3 / / BOK - Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
2. Nama / NIP Pegawai yang Dewi sukreni, S.ST / NIP. 197206191992032003
diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan ruang a. Penata / Gol. III D
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Neonatus Risti di Desa
CibeuteungMuara
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Kedudukan a. UPT Puskesmas Ciseeng
b. Tempat Tujuan b. Desa Cibeueteung Muara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 27 Maret 2017
c. Tanggal harus kembali c. 27 Maret 2017

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : Maret 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

 (drg. ROSNILA DAVY SIREGAR)
NIP. 195908221989032002

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Ciseeng

(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa CibeteungMuara
Pada Tanggal : 27 Maret 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(drg. ROSNILA DAVY SIREGAR)

NIP. 195908221989032002
II. Tiba di : Desa Cibeteungmuara Berangkat dari : Desa Cib Muara
III. Pada Tanggal : 27 Maret 2017 Ke : UPT Puskesmas Ciseeng
Jabatan : Kepala Desa cibeteung muara Pada Tanggal : 27 Maret 2017
Jabatan : Kepala Desa Cibeteungmuara

............................................................. .............................................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

............................................................. .............................................................

V. Tiba di : Desa Kuripan Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

............................................................. .............................................................

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

............................................................. .............................................................

VII. Tiba di : UPT Puskesmas Ciseeng Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 27 Maret 2017 tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
An. KEPALA DINAS KESEHATAN waktu yang sesingkat-singkatnya.
Sekretaris

(Drs. Erwin Suriana, M.Si) (drg. ROSNILA DAVY SIREGAR)

NIP. 196211281990031003 NIP. 195908221989032002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran / bendahara pengeluaran pembantu
 bertanggungjawab berdasarkan peraturan perundang-undangan apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
JL. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp (021) 87912518 Fax (021) 82912519

Lembar ke :
Kode No. : 824
Nomor : 824.3 / / BOK - Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
2. Nama / NIP Pegawai yang Dewi Sukreni, S.ST/ NIP. 197206191992032003
diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan ruang a. Penata / Gol. III D
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pembentukan Kelas Ibu di Desa
Cibeteungmuara
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Kedudukan a. UPT Puskesmas Ciseeng
b. Tempat Tujuan b. Desa Cibeteungmuara
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal Berangkat b. dan Maret 2017
c. Tanggal harus kembali c. dan Maret 2017
8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : Maret 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(drg. ROSNILA DAVY SIREGAR)

NIP. 195908221989032002
 ``

I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Ciseeng

(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu di wil. Desa Cib Muara
Pada Tanggal : dan Maret 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(drg. ROSNILA DAVY SIREGAR)

NIP. 195908221989032002
II. Tiba di : Desa CibeteungMuara Berangkat dari : Desa Cibeteungmuara
Pada Tanggal : Maret 2017 Ke : UPT Puskesmas Ciseeng
Jabatan : Kepala Desa Cibeteng Muara Pada Tanggal : Maret 2017
Jabatan : Kepala Desa Ciebeteungmuara

............................................................. .............................................................

III. Tiba di : Desa Cibeteungmuara Berangkat dari : Desa CibeteungMuara

Pada Tanggal : Mareti 2017 Ke : UPT Puskesmas Ciseeng
Jabatan : Kepala Desa Cibeteungmuara Pada Tanggal : Maret 2017
Jabatan : Kepala Desa Cibeteungmuara

............................................................. .............................................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

............................................................. .............................................................

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

............................................................. .............................................................

VI. Tiba di : UPT Puskesmas Ciseeng Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : Maret 2017 tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
An. KEPALA DINAS KESEHATAN waktu yang sesingkat-singkatnya.
Sekretaris
 (Drs. Erwin Suriana, M.Si) (drg. ROSNILA DAVY SIREGAR)
NIP. 196211281990031003 NIP. 195908221989032002

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran / bendahara pengeluaran pembantu
bertanggungjawab berdasarkan peraturan perundang-undangan apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dari kealpaannya.