PEMBUATAN

SURAT IJIN PRAKTEK ELEKTROMEDIK (SIP-E)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

002 0 4

Tanggal terbit Ditetapkan :

STANDAR 4 Mei 2020
DPC Ikatemi Kota Semarang
PROSEDUR
OPERASIONAL

Surat Ijin Praktik Elektromedik adalah bukti tertulis yang

diberikan Tenaga Teknik Elektromedis yang akan
PENGERTIAN
menjalankan praktik Elektromedis setelah memenuhi
persyaratan
Agar setiap tenaga kesehatan bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan, standar
TUJUAN prosedur operasional yang berlaku, etika
profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan
keselamatan pasien.
1. UU No.36/2009, tentang Kesehatan.
2. UU No.44/2009, tentang Rumah Sakit.
3. UU No.12/2012, tentang Pendidikan Tinggi.
4. UU No.36/2014, tentang Tenaga Kesehatan.
KEBIJAKAN
5. Kepmenkes No.371/2007, tentang Standar Profesi
Teknisi Elektromedis.
6. Permenkes No.45 tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Elektromedis.
1. Anggota mengajukan permohonan surat rekomendasi
pengurusan SIP-E ke DPC (contoh terlampir)
2. Persyaratan dokumen Asli di SCAN ukuran per file
kurang dari 512 KB antara lain :
a. Foto ukuran 4x6 cm background merah
b. KTP
c. NPWP
d. KTA
PROSEDUR
e. Ijazah
f. STR-E
g. Surat Keterangan Bekerja dari Instansi tempat
bekerja
h. Surat Permohonan ke DPMPTSP
i. Surat permohonan ke Dinkes
j. Surat pernyataan benar dan lengkap bermaterai
k. Surat rekomendasi dari DPC (dibuatkan DPC)
 3. Semua dokumen di email ke
dpcikatemi.kotasemarang@gmail.com
4. DPC membuat Surat Rekomendasi Pengurusan SIP-E.
5. Anggota menginput data permohonan SIP-E melalui
website DPMPTSP Kota Semarang (tempat kerja di Kota
Semarang)
https://izin.semarangkota.go.id/index.php?r=site/index
6. Setelah SIP-E diverifikasi DPMPSP, bukti pendaftaran
dan setelah selesai akan di email ke
siimut.ikatemi@gmail.com
7. DPC mencetak dan menyimpan bukti pendaftaran SIP-E
dalam format PDF
6. DPC mencetak SIP-E dan menyerahkan ke anggota yang
bersangkutan dengan biaya cetak Rp.10.000,- (ganti
biaya cetak)
Terkait Seluruh anggota DPC Ikatemi Kota Semarang

Contoh : FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

Lampiran 1
SURAT IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS

Kepada
Yth. Ketua DPC Ikatemi Kota Semarang
Di –
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Asal Pendidikan /Tahun Lulus : …………………………………………………………
Nomor Keanggotaan IKATEMI : …………….……………………………………...........
Nomor STR-E : …………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi penerbitan Surat Izin Praktik

Elektromedis (SIP-E). Bersama ini saya lampirkan :
1. Foto ukuran 4x6 cm background merah
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy KTA
5. Foto copy Ijazah
6. Foto copy STR-E
7. Surat Keterangan Bekerja dari Instansi tempat bekerja
8. Surat permohonan ke DPMPTSP
9. Surat permohonan ke Dinkes
10. Surat pernyataan benar dan lengkap bermaterai

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, saya sampaikan terima kasih.

Semarang, ……………………….
Pemohon

(……………………………….)
*) tidak berlaku untuk anggota di Kab. Kendal dan Kab. Demak
 Contoh : SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK
Lampiran 2 ELEKTROMEDIS

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
Di –
Tempat

Perihal : Permohonan rekomendasi SIP-E

Dengan hormat,

Dasar :
1. Peraturan Menteri Kesehatan No.45 tahun 2015 Tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktik Elektromedik.
2. Surat rekomendasi dari Ikatan Elektromedis Indonesia (IKATEMI)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Asal Pendidikan /Tahun Lulus : …………………………………………………………
Nomor Keanggotaan IKATEMI : …………….……………………………………...........
Nomor STR-E : …………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan rekomendasi Surat Izin Praktik

Elektromedis (SIP-E).
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, saya sampaikan terima kasih.

Semarang, ……………………….
Pemohon

(……………………………….)
*) tidak berlaku untuk anggota di Kab. Kendal dan Kab. Demak
Lampiran 3 Contoh : SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK
ELEKTROMEDIS

Kepada
Yth. Kepala DPM-PTSP Kota Semarang
Di –
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Asal Pendidikan /Tahun Lulus : …………………………………………………………
Nomor Keanggotaan IKATEMI : …………….……………………………………...........
Nomor STR-E : …………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Praktik Elektromedis

(SIP-E).
Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
2. Fotocopy KTA IKATEMI
3. Fotocopy STR-E
4. Fotocopy KTP
5. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan atau instansi
6. Pasfoto berwarna terbaru, ukuran 4 x 6 cm, background merah
7. Surat permohonan ke DPM-PTSP Kota Semarang *)
8. Surat permohonan rekomendasi ke Dinas Kesehatan Kota Semarang *)
9. Surat rekomedasi dari Ikatan Elektromedis Indonesia (IKATEMI) DPC Kota
Semarang

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, saya sampaikan terima kasih.

Semarang, ……………………….
Pemohon

(……………………………….)
*) tidak berlaku untuk anggota di Kab. Kendal dan Kab. Demak