Lampiran I

Nota Dinas Direktur Transformasi

Proses Bisnis
Nomor : ND-1020/PJ.13/2020
Tanggal : 16 Oktober 2020

FORMULIR TAMBAHAN UNTUK PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK

VIA EMAIL

Dengan ini, saya:

1. Nama PKP : ………………………………………..
2. NPWP PKP : ………………………………………..
3. NIK : ………………………………………..
4. Alamat email yang terdaftar di DJP Online : ………………………………………..
5. Nomor telepon yang terdaftar di DJP Online : ………………………………………..
6. EFIN salah satu pengurus yang tercantum dalam : ………………………………………..
SPT Tahunan PPh Badan yang sudah jatuh tempo
7. Nomor HP pihak yang mengajukan Sertifikat Elektronik : ………………………………………..
8. Data SPT Tahunan PPh Badan terakhir yang dilaporkan
Tahun Pajak : ………………………………………..
Status : ………………………………………..
Nominal : ………………………………………..
9. Dengan menyampaikan formulir ini, saya menyatakan setuju untuk memberikan informasi
passphrase kepada petugas pajak dan membebaskan Direktorat Jenderal Pajak dari tanggung
jawab atas setiap penyalahgunaan Sertifikat Elektronik dan passphrase yang dapat
mengakibatkan kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, termasuk
kehilangan keuntungan, penyalahgunaan data, atau kerugian lainnya.

Setelah kondisi pandemi COVID-19 dinyatakan berakhir, saya akan mengajukan Sertifikat
Elektronik baru sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.

Ponorogo, ………………………….

( )

Passphrase : ...............................................