KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, Gedung SA-MWA

Jalan Prof. Sudarto, S.H

RISET, DAN TEKNOLOGI Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Telp. (024) 76922632 Faks, (024) 7460050
UNIVERSITAS DIPONEGORO www.undip.ac.id
LEMBAGA PENGELOLA PROGRAM STUDI DI LUAR KAMPUS UTAMA

FORMULIR IJIN TIDAK MASUK KULIAH

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………………………………
Departemen/Prodi : D3 Akuntansi D3 PTRWK
D3 Adm. Pajak D3 Humas
D3 Manajemen S1 Adm. Publik
Mengajukan ijin tidak masuk kuliah untuk mata kuliah berikut ini :
Hari, Tanggal Mata Kuliah Kelas Dosen Pengampu Jam Ruang
Senin, 1 Oktober 2017 MSDM A 07.00 – 09.30 EL.1.02

Alasan tidak masuk kuliah :

Sakit (rawat jalan dilampiri surat dokter yang menjelaskan jenis sakit atau hasil tes laboratorium;
rawat inap dilampiri surat keterangan opname)
Anggota Keluarga Meninggal (dilampiri surat keterangan kematian dari RT/RW atau Kelurahan)
Tugas Kemahasiswaan (dilampiri surat tugas yang disetujui Ketua Lembaga/Wakil Dekan I/Wakil
Rektor I)
Menunaikan Ibadah Haji/Umroh (dilampiri fotocopy paspor/surat keterangan dari biro perjalanan
haji/umroh)
Melaksanakan Tugas Kedinasan (dilampiri surat bukti penugasan dari instansi)

Semarang, …………………………………………
Menyetujui
Dosen Pengampu, Mahasiswa,

( ) ( )

Mengetahui,
Ketua Program Studi

( )

Catatan :
Setelah ditandatangani Ketua Program Studi, Formulir ini di berikan kepada admin masing-masing daerah