KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, Jalan Prof. Moeljono S.

Trastotenojo
RISET, DAN TEKNOLOGI Kampus Universitas Diponegoro
FORMULIR IJIN TIDAK MASUK KULIAH Tembalang Semarang, Kode Pos 50275
UNIVERSITAS DIPONEGORO Telepon (024) 76486841, 76486843
Laman: www.feb.undip.ac.id,
FAKULTAS
Yang bertandatangan di bawahEKONOMIKA
ini, DAN BISNIS Pos-el: feb[at]live.undip.ac.id

Nama Mahasiswa :

NIM :
Departemen/Prodi : S1 Manajemen D3 Manajemen Perusahaan
S1 IESP D3 Perpajakan
S1 Akuntansi D3 Akuntansi
S1 Ekonomi Islam

Mengajukan ijin tidak masuk kuliah untuk mata kuliah berikut ini :
Hari, Tanggal Mata Kuliah Kelas Dosen Pengampu Jam Ruang
Sen

Alasan tidak masuk kuliah :

Sakit (rawat jalan dilampiri surat dokter yang menjelaskan jenis sakit atau hasil tes laboratorium;
rawat inap dilampiri surat keterangan opname)
Anggota Keluarga Meninggal (dilampiri surat keterangan kematian dari RT/RW atau Kelurahan)
Tugas Kemahasiswaan (dilampiri surat tugas yang disetujui Wakil Dekan I atau Wakil Rektor I)
Menunaikan Ibadah Haji/Umroh (dilampiri fotocopy paspor/surat keterangan dari biro perjalanan
haji/umroh)
Terlambat Absen

Semarang, 11 September 2023

Menyetujui
Dosen Pengampu, Mahasiswa,

( . ) ( )
Mengetahui,
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan,

Firmansyah, SE., M.Si., Ph.D.

NIP. 197404271999031001

Catatan :
Setelah ditandatangani pejabat, formulir dan lampiran diserahkan ke bagian absensi masing-masing departemen