SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Selaku Orang Tua dari :

Nama :
Kelas/Prodi :
Alamat :
NIM :

Dengan ini saya selaku orang tua dari mahasiswa tersebut menyetujui dan
memberikan izin kepada anak saya untuk dapat mengikuti serangkaian kegiatan
Latihan Ketrampilan Manajemen Mahasiswa Tingkat Madya (LKMM – MADYA)
yang akan dilaksanakan secara Offline di Kampus POLINES sesuai protokol
kesehatan, oleh Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Politeknik Negeri Semarang dan
saya akan mendukung kegiatan yang dilakukan oleh anak saya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, serta tanpa adanya
tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang, …………. 2021

Mahasiswa Orang Tua

(Nama Mahasiswa) (Nama Orang Tua)