SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Firmina Tri Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Firmina Tri Rahayu
Rahayu
J. Dokter Pemerintah pada Puskesmas Gondanglegi,
J. Dokter Pemerintah pada Puskesmas Gondanglegi,
menerangkan telah melakukan pemeriksaan kesehatan
menerangkan telah melakukan pemeriksaan kesehatan
pada tanggal
pada tanggal
.................................. atas diri:
.................................. atas diri:
Nama :
Nama :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :
Perlu beristirahat karena sakit selama ………………….
Perlu beristirahat karena sakit selama ………………….
(………………..) hari, terhitung tanggal................................s/d
(………………..) hari, terhitung tanggal................................s/d
………………….
………………….
Harap yang berkepentingan maklum.
Harap yang berkepentingan maklum.