RS.

KARYA MEDIKA JAKARTA

Jl. Melatie Blok G No. 12, Jakarta selatan
021 – 5859549 : email@medikamediako.com

Surat Keterangan Kematian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: dr. Widya Ningrum
Jabatan: Kepala Rumah Sakit Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap: Nur Arifin Satya

Nomor Ktp3859591259125
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 2 Agustus 1957 Pada Umur: 55 tahun
Status: Sudah Menikah
Alamat: Jl. Cendana No. 3, Jakarta Selatan

Pada tanggal 9 April 2012 tepatnya pada pukul 23.15 WIB dikarenakan penyakit komplikasi yang disebabkan
oleh penyakit diabetes.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan sebijak-
bijaknya.

Jakarta, 10 April 2012

Mengetahui,
Kepala Rumah Sakit

Dr. Widya Ningrum

© ContohSurat.Org - All Right Reserve

Dapat digunakan gratis, dilarang disebarkan di media online tanpa izin tertulis dari contohsurat.org.
Hak Cipta di Lindungi Undang - Undang