SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Jurusan/Prodi :

Fakultas :

Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Lembaga/Instansi/Yayasan
manapun.

Apabila kedepannya terbukti saya sedang menerima beasiswa dari pihak manapun, saya bersedia
diberhentikan dari program beasiswa Bank Indonesia (BI) dan mengembalikan dana beasiswa yang
sudah saya terima dari BI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Palembang, Maret 2023

Tandatangan

Nama lengkap