SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Selaku orang tua/wali dari :

Nama :

NIM :

Alamat :

Dengan ini saya selaku orang tua/wali dari mahasiswa tersebut telah menyetujui dan
memberikan izin kepada anak saya untuk dapat mengikuti kegiatan Pengenalan Kehidupan
Kampus Bagi Mahasiswa Baru (PKKMB) di Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
secara offline pada 16-19 Agustus 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya serta tanpa paksaan
dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

….., … Agustus 2023

( Nama Orangtua/Wali)