SURAT IZIN ORANG TUA

SANGGA KERJA RAIMUNA JAWA TIMUR XIV TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama orang tua)
No HP : (No HP orang tua)
Alamat : (Alamat orang tua)

Dengan ini memberi izin kepada anak saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Pangkalan/Gudep :

Dengan ini mengetahui, menyetujui & memberi izin kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti
kegiatan Raimuna Jawa Timur XIV Tahun 2023 sebagai Sangga Kerja.

Demikian surat ini dibuat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat, Tgl Bulan 2023

Mengetahui,
Orang Tua

(Nama Orang Tua & TTD)