1.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

 Nama :
 Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama Orang Tua/Wali dari :

 Nama :
 NISN :
 Tempat/Tanggal Lahir :
 Kelas :

Dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab penuh apabila anak saya tidak
diterima di sekolah tujuan yaitu nama sekolah, nama kab/kota, nama propinsi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya diucapkan terimakasih

Tempat, tgl, bln, tahun

Hormat saya,

Materai 6.000

Nama orang tua