Nama :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Kelas :
Sekolah : SDN Marunda 01 Pagi
Alamat : Jl. Nagrak No.01 Cilincing
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Februari 2023
Jakarta, ......................
(Nama Lengkap)