SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yan g bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa yang nama tersebut dibawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa benar ianya adalah anak kandung saya dan saya memberikan izin kepadanya untuk

melaksanakan Pernikahan dengan Pria pilihannya.

Demikianlah surat Pernyataan Izin ini saya buat dengan sebenarnya, agar yang

bersangkutan dapat mempergunakan seperlunya.

Mengetahui, Bogor, …..Mei 2023

Ketua Rt 19 Yang Memberikan Izin

Orang Tua / Wali

Joko Ari Wiyanto M.Siddik