SURAT PERYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN PPL-KKN INTEGRATIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SEFTILIANA
Alamat : Desa Talang Balai Lama, Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir
No. Tlp/HP : 0821 7542 4710

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali/suami/istri dari mahasiswa:

Nama : DENA SUMARTA
NIM : 2019.03.036
Fakultas/Prodi : FEBY/ESY

Dengan ini, saya memberikan izin kepada anak/istri saya di atas untuk mengikuti
Kegiatan Praktek Pengalaman Lapangan dan Kuliah Kerja Nyata (PPL-KKN Intgratif) yang
akan dilaksanakan pada tanggal 18 Juli sd. 28 Agustus 2022 dan bersedia ditempatkan di
lokasi manapun.
Demikian surat pertanyaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan

SEFTILIANA

NB:
*) Dicoret yang tidak perlu