Lampiran : 3a

NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: AMAIKA INTAN
FAHMAWATI
Tempat /tgl lahir : Pangkalan Bun, 25 Mei 1992
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No.KTP : 3518126505920002
Alamat : JL. Iskandar No.41 RT.18, Kel. Madurejo, Kec. Arut Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok/pendapatan bersih *) / upah rata-rata*) saya adalah sebesar
Rp. 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan maupun KPR Sejahtera Tapak yang saya terima.

Pangkalan Bun, 06 Juli 2023

Mengetahui :
Pimpinan Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,
(Kepala Desa/Lurah)*)

(....................................) (AMAIKA INTAN FAHMAWATI)

*)Untuk debitur berpenghasilan tidak tetap

 Lampiran : 3b
NOSE :
Tanggal :

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: AMBYAH
KRISBIANTORO
Tempat /tgl lahir : NGAWI, 19-09-1985
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
No.KTP : 35210119098500001
Alamat : JL. JEND SUDIRMAN RT.15 KEL SIDOREJO KEC.ARUT SELATAN

Sampai dengan surat keterangan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah yang
perolehannya melalui cara apapun tidak terbatas dengan kredit/pembiayaan perumahan bersubsidi
atau tidak bersubsidi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan dengan
semestinya.

Mengetahui: P.bun , 14 Maret 2023

Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(Nama lengkap dan jabatan)* ( AMBYAH KRISBIANTORO )

*diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah