SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI MURID SISWA BARU MAN 2 PASURUAN

Dengan ini saya selaku orang tua/wali murid, menyatakan daftar ulang putra/putri saya sebagai siswa MAN 2
Pasuruan dengan identitas sebagai berikut :

1. Nama Siswa : ALVIAN FAIZULHAQQI

2. NISN : 0078831956
3. Asal Sekolah : SMPU AL YASINI
4. Nama Orang Tua : Ayah : Mukhamad Fauzi,SH
Ibu : Miasaroh,SH
5. Alamat lengkap : Jalan/Dusun : Sarirejo 2
RT/RW : 26/ 04
Desa/Klurahan : Kebonsari
Kecamatan : Sumbersuko
Kab/Kota : Lumajang
6. No. WA : 082334870449 SMS : 082334870449
7. Persyaratan yang akan saya penuhi :
a. Mengisi Formulir Daftar Ulang
b. Menyerahkan Bukti Transfer Biaya Daftar Ulang
c. Mengunggah/upload Surat Pernyataan ini dengan bermaterai 10.000

8. Bersedia memukimkan anak saya di pondok Pesantren Terpadu Al-Yasini;

9. Saya selaku orang tua/wali murid SANGGUP membiayai pendidikan anak saya dan akan berkomunikasi aktif
dengan pihak madrasah untuk mengikuti perkembangan hasil belajar dan perilaku anak saya selama menjadi
siswa MAN 2 Pasuruan;

10.Jika dikemudian hari, anak saya melakukan tindakan/permasalahan yang melanggar tata tertib madrasah, saya
selaku orang tua bersedia berkomunikasi dan menerima resiko yang terbaik untuk anak saya dengan tidak
menuntut ke aparat hukum/pihak berwajib.

11.Dalam melaksanakan keterpaduan antara MAN 2 Pasuruan dengan Pondok Pesantren Terpadu Al-Yasini,
saya/orang tua wali murid, sanggup mengarahkan anak saya untuk mematuhi peraturan MAN 2 Pasuruan
dengan Pondok Pesantren Terpadu Al-Yasini dengan penuh tanggung jawab dan siap menerima resiko yang
terbaik untuk anak saya.

Demikian surat pernyataan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jembrana, 15 Maret 2023

Yang menyatakan / Orang Tua siswa,

materai
10.000

_____________________
Nama terang & tanda tangan