YAYASAN ASY-SYAFAAT

MASJID PERDABAN ASY-SYAFAAT AL MUBAROKAH

HUNIAN ISLAMI DE PRIMA TUNGGULWULUNG
Kel. Tunggulwulung. Kota Malang. HP/WA: 081311000300

FORMULIR PENDAFTARAN
SD | SMP | PESMA | ALUMNI | EKSTERNAL
Mulai Masuk Pondok/Masjid:___________
DATA SANTRI

1. NAMA LENGKAP : ____________________________________________

2. NAMA PANGGILAN : ____________________________________________
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ____________________________________________
4. JENIS KELAMIN : ____________________________________________
5. ALAMAT RUMAH : ____________________________________________
____________________________________________
6. TELEPON/HP/WA : ____________________________________________
7. ALAMAT EMAIL : ____________________________________________
8. ASAL SEKOLAH/UNIV : ____________________________________________
DATA WALI SANTRI
9. NAMA DAN PEKERJAAN
AYAH : __________________ PEKERJAAN : ____________
IBU : __________________ PEKERJAAN: _____________
10. TELEPON/HP/WA
AYAH : ____________________________________________
IBU : ____________________________________________

DATA TAMBAHAN

11. MOTIVASI : ____________________________________________

12. INFO TPA MASJID PERADABAN ASY SYAFAAT

1. KELUARGA/KERABAT 4. SEKOLAH

2. TEMAN 5. BROSUR/SPANDUK

3. SOSMED
 YAYASAN ASY-SYAFAAT
MASJID PERDABAN ASY-SYAFAAT AL MUBAROKAH
HUNIAN ISLAMI DE PRIMA TUNGGULWULUNG
Kel. Tunggulwulung. Kota Malang. HP/WA: 081311000300

KETENTUAN PENDAFTARAN SANTRI

TAMAN PENDIIDIKAN AL QUR’AN
MASJID PERADABAN ASY SYAFAAT

Persyaratan Calon Santri/Santri Lama:

1. Usia minimal 5-7 tahun (TK/SD/SMP)
2. Komitmen mengikuti peraturan dan kalender akademik pondok
3. Sanggup memenuhi persyaratan administrasi yang ditentukan
Persyaratan Administrasi:
1. Mengikuti form pendaftaran yang telah disediakan
2. Menyerahkan photo 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar
3. Infak bulanan Rp. 100.000
125.000
150.000/ lebih

Fasilitas: tersedia media lipat, air minum, tenaga pengajar

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Bertindak selaku diri sendiri atau sebagai orang tua/wali dari Ananda*:
Nama :
Sekolah/kelas :
 Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi aturan dan tata tertib terkait dengan
kegiatan Taman Pendidikan Al Qur’an di Masjid Peradaban Asy Syafaat.
 Berazam dalam mengikuti TPA sampai dengan selesai.
 Dan bersedia memberikan infaq bulanan sebesar Rp 100.000, atau 125.000 atau
150.000 atau lebih.
Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak manapun.
Malang
Yang membuat pernyataan,
( )
 YAYASAN ASY-SYAFAAT
MASJID PERDABAN ASY-SYAFAAT AL MUBAROKAH
HUNIAN ISLAMI DE PRIMA TUNGGULWULUNG
Kel. Tunggulwulung. Kota Malang. HP/WA: 081311000300