BORANG PENYERTAAN / KEBENARAN

ACARA / PROGRAM : MAJLIS TADARUS AL-QURAN & FESTIVAL NASYID

SEKOLAH SEKOLAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN
MALAYSIA (KPM) PERINGKAT DAERAH SANDAKAN 2018

K01
TEMPAT PERTANDINGAN : SMKA TUN JUHAR, SANDAKAN
TARIKH : 13 MAC 2018
SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI TIRAM
ACARA : BERCERITA KISAH DARIPADA AL-QURAN

Nama Pelajar :_SITI ZULAIKA BINTI ROSLAN__________________________________

Alamat Rumah :_KILANG NAK ESTATE BT 19, LOCKED BAG 69,__________________

_90009 SANDAKAN, SABAH.__________________________________

No My Kad:_081024-12-0566____________ No Tel :_____________-______________

Tahun / Tingkatan :_TAHUN 4____________ No Daftar Pelajar :_483/15____________

Tarikh Daftar / Daftar Semula Ke Sekolah : _5 JANUARI 2015_

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Nama Ibu Bapa /Penjaga :___MAINIS MAGIB_______________________ No KP:_750821-12-5752_________

No Tel (Pejabat/Rumah) :_________-___________________ No Tel Bimbit : __019-8534556______________

Saya ibu/bapa/penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan adalah benar dan
saya juga MEMBENARKAN anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak
sekolah atau pihak pengelola program akan mangambil segala langkah keselamatan. Sehubungan dengan itu saya tidak
akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau tindakan mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku
sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap anak/anak jagaan saya
semasa dalam perjalanan pergi dan balik atau sepanjang waktu mengikuti program ini. Saya juga dengan sepenuh hati
membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada anak/anak jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan : Tarikh : _____________________

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/ Guru Besar / Penolong Kanan KO-KOM :____HJ. TAJUDIN BIN HJ. AHAMAT__________________
Nama Sekolah :__SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI TIRAM______________ No Tel Sekolah : _089-565539_____
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah TERBARU dan BENAR

Tandatangan Dan Cop Sekolah

Tarikh :_____________________________
Nama :_HJ. TAJUDIN BIN HJ. AHAMAT___ No KP :_660729-12-5507_

AKUAN PENGURUS PASUKAN ( Kegunaan PPD)

Diakui penama di atas adalah peserta yang menyertai Majlis Tadarus Al-Quran dan Festival Nasyid Sekolah-Sekolah KPM
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah BENAR

Tandatangan Pengurus Pasukan

Nama : Cop Rasmi
No KP:
Jawatan:
Tarikh :
- MOHON DISEDIAKAN DOKUMEN INI SELENGKAPNYA DAN DISERAHKAN SEMASA
PENDAFTARAN.
- SILA SEDIAKAN LIRIK / TEKS DALAM DUA SALINAN DAN DISERAHKAN BERSAMA
SEMASA PENDAFTARAN UNTUK KEGUNAAN HAKIM.