SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :_____________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan :_____________________________________________________
_____________________________________________________
Alamat/Telp/HP :_____________________________________________________
Nama Murid :_____________________________________________________
Untuk Pendaftaran : TOODLER KB TKA TKB SD SMP SMA

Apabila anak saya diterima sebagai siswa di Sekolah BPK PENABUR, dengan ini saya selaku Orang
Tua/Wali/Keluarga menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Berdasarkan pada pengakuan bahwa sekolah – sekolah yang berada dibawah asuhan BPK PENABUR
adalah sekolah-sekolah yang beragama kristen, maka dengan ini saya menyetujui dan tidak keberatan
akan pemberian pelajaran dan Pendidikan Agama Kristen bagi anak saya.
2. Saya menjamin bahwa anak saya akan mentaati setiap peraturan yang berlaku di sekolah tanpa
pengecualian dan bersedia untuk menerima sanksi, apabila anak saya tidak mentaati dan melanggar
peraturan sekolah maupun peraturan yang berlaku pada umumnya.
3. Saya menyetujui dan memberi ijin kepada Pimpinan Sekolah BPK PENABUR, untuk sewaktu-waktu
tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada saya, melakukan screning test (pemeriksaan laboratorium)
untuk penyalahgunaan obat dan penggeledahan/razia terhadap anak saya.
4. Saya bersedia menerima sanksi yang dikeluarkan sekolah, apabila ternyata anak saya terlibat baik
langsung maupun tidak langsung dengan Narkotika, Zat Adiktif dan Obat Terlarang.

5. Apabila anak saya sudah diterima sebagai siswa di Sekolah BPK PENABUR melalui pendaftaran ini,
saya menyatakan bahwa anak saya tidak akan pindah ke sekolah lain atau mendaftar lagi ke sekolah
lain. Segala akibat kepindahan dan pembatalan dari saya menjadi resiko dan tanggung jawab saya
sendiri. Baik uang formulir, uang muka (DP) dan SSP (Sumbangan Sarana Pendidikan) yang telah saya
bayarkan, tidak akan saya tarik kembali sesuai dengan ketentuan Panitia PSB BPK PENABUR.

6. Apabila saya tidak memenuhi persayaratan sampai batas waktu penerimaan yang ditentukan
sebagaimana Ketentuan Penerimaan Siswa Baru maka saya tidak akan menuntut pihak sekolah, apabila
pendaftaran ini menjadi gugur dan tempat diberikan kepada calon siswa lain.
7. Bahwa surat-surat dan dokumen yang diserahkan adalah surat-surat dan dokumen yang sah dan benar,
apabila dikemudain hari terbukti dokumen/surat-surat yang saya serahkan ke sekolah ternyata tidak
sah/palsu, menurut keterangnan pihak-pihak terkait, maka saya menyatakan akan menanggung resiko
apabila anak saya dikeluarkan oleh Pihak Sekolah.

Diisi pada saat Proses Formulir (SSP dan SPP serta tanda tangan).

 SSP yang disepakati : Rp................. Serang,.............................

 SPP yang disepakati : Rp................. Yang menyatakan
 Pelunasan SSP paling lambat : …………………. Materai Rp. 6.000

_________________